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相关链接： 脑肿瘤术后出血是神经外科较常见的并发症，多发生在术后1～2天，出血原因较复杂，主要原因如下： 一是术中操作不当。如手术方式粗暴，增加创面；解剖过程层次不清，清除不彻底；术中颅内压波动较大等。 二是术后处理不当。包括患者意识清醒后，拔管不轻柔、呛咳过剧，患者情绪躁动使血压升高，高血压患者控制血压不理想等；术后颅压过高未及时降压，或在颅压不高的情况下，过度使用脱水剂等致使颅压变低、颅内容积效应改变等。 三是患者体质较差，如年龄大、脑血管变性及硬化等，凝血系统会引发机体产生纤溶，从而出现局部的消耗性凝血障碍。 作为一名神经外科医生，首先要正视自己的错误和问题，然后才能吸取教训、总结经验，不断进步。 本文通过3个脑肿瘤患者术后出血的病例，分析其发生原因及处理，让大家尽可能降低此类出血发生几率。 CASE 1 女性，11岁，间断头痛、恶心1年，双眼模糊1月，加重1周。PE：双眼视力下降，余无明显异常。既往体健。头MRI：鞍内、鞍上、三脑室、下丘脑占位，伴幕上脑积水。 术式：冠切右额开颅肿瘤切除术，术中见肿瘤位于鞍内、鞍上、三脑室及下丘脑，呈灰红色，质地中等，血供极为丰富，边界不清，给予镜下切除，术中出血约2500ml，输入异体红细胞2400ml，血浆1000ml。 术后当天查双侧瞳孔不等大，左：右为2.0mm：2.5mm。急查头颅CT示左额硬膜外血肿，双侧侧脑室及四脑室可见血性高密度影。 急诊行冠切左额开颅硬膜外血肿清除术，术中清除血肿约80ml，手术过程顺利，术中出血约50ml，未输血。 术后恢复良好，顺利出院。病理：毛细胞型星形细胞瘤（WHO-I级） 闫长祥教授经验总结： 1、术中减压过快。主要为脑脊液释放过快，使远隔部位产生负压虹吸作用，导致硬膜外血肿。而多数医师在释放脑脊液时，会有如释重负的感觉，也想尽快为患者降低颅内压，尤其是遇到视力下降的患者，或者使脑组织更容易牵拉显露病变，最终导致无法控制释放速度。 2、患者肿瘤血供丰富，切除难度大，粘连重，手术时间长、出血多，导致凝血功能出现异常，从而导致术后出血，但往往是术区的出血更多见。 CASE 2 男性，60岁，双眼视力下降8年，加重伴右下肢无力2年。查体：记忆、理解、认知水平下降，神清语利，双侧瞳孔不等大，左：右=3.5:3.0，右眼眼前1.2m数指，左眼无光感，左侧直接对光反射消失，间接对光反射灵敏，右侧直接对光反射灵敏，间接对光反射消失，右眼颞侧偏盲，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，右侧膝腱反射稍亢进。CM病史11年，控制良好，高血压病史6年，控制良好。 术式：冠切右额开颅肿瘤切除术；镜下分块切除。留置瘤腔引流管一根；术中出血约：2700ml，输异体红细胞800ml，血浆400ml，机洗红细胞1250ml，术后患者双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm。术后即刻查头CT提示：术区出血。给予止血，并给予血浆输入，增加凝血功能。
术后查纤维蛋白原含量 1.59(g/L)，白蛋白 21.7(g/L)，输注血浆400ml，纤维蛋白原0.5g 静点，改善凝血，给予白蛋白20g，提高胶体渗透压。引流管引流通畅，引流淡红色脑脊液。患者逐渐出现中度昏迷，自主呼吸弱，11-12次/分，给予呼吸机辅助呼吸，CPAP模式，心率120次/分，血压145/82mmHg，双侧瞳孔不等大，左：右为2.5mm:3.0mm，对光反射消失，双侧巴氏征阳性。
瘤腔引流管通畅，引流颜色加深。动态复查CT，术区出血及双侧侧脑室积血较前增多，给予患者行原冠切右额开颅颅内血肿清除术；术中出血约550ml，自体血回输250ml，输异体红细胞400ml，新鲜冰冻血浆200ml。 闫长祥教授经验总结： 1、术中止血不彻底。术区出血，往往由于术中止血不彻底导致，有时小静脉、小动脉出血，我们往往采取明胶海绵压迫止血，我们相信每位医师都会止血彻底后才关颅，但有时仅仅是血凝块堵塞血管破口，暂时不出血，术后颅压高、血压高、咳嗽、躁动、呛咳等诱因出现，导致破口处压力增加，从而出现再次出血。此时，我们需要评估责任血管是否可以烧灼，或者仅仅压迫？ 2、患者肿瘤切除难度大，粘连重，手术时间长、出血多，导致凝血功能出现异常，本例患者纤维蛋白原低，从而导致术后出血。 CASE 1 女性，11岁，间断头痛8月半。右侧额颞顶部凸出隆起，左侧肢体肌力4级，左侧病理征阳性，余查体无明显异常。既往体健。
术式：右额颞顶枕开颅肿瘤切除术，术中见肿瘤位于右额、颞、岛、顶、枕、丘脑、基底节区，呈灰红色，质韧，血供丰富，边界清楚，给予镜下切除，手术顺利，术中出血约3200ml，输入异体红细胞3200ml，血浆1200ml。瘤腔及硬膜外置管引流。 术后复查血凝结果：凝血酶时间 44.00(秒)，活化部分凝血活酶时间 57.80(秒)，纤维蛋白原含量 1.16(g/L)，凝血酶原时间 17.20(秒)，血浆200ml输入。 术后当天，HR168次／分，RR16次／分，BP115／92mmHg，浅昏迷，间断躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3.0mm，对光反射消失，四肢肌张力增高，双下肢著，双侧病理征（+）。行头部CT检查：左额、左颞顶枕巨大硬膜外血肿。
急诊行左侧额、颞顶枕开颅硬膜外血肿清除术。术后恢复顺利，病理：间变性胶质纤维瘤。
闫长祥教授经验总结： 1.术中减压过快。主要为脑脊液释放过快，使远隔部位产生负压虹吸作用，导致硬膜外血肿。而多数医师在释放脑脊液时，会有如释重负的感觉，也想尽快为患者降低颅内压，尤其是遇到视力下降的患者，或者使脑组织更容易牵拉显露病变，最终导致无法控制释放速度。 2、引流管引流过多，术后需严密观测引流量，尤其在拔除气管插管时、血压高时、呛咳时、躁动时，甚至外出行CT检查时，都可能出现瞬间引流过多的情况。从而使远隔部位产生负压虹吸作用，导致硬膜外血肿。 3、患者肿瘤切除难度大，粘连重，手术时间长、出血多，导致凝血功能出现异常，从而导致术后出血，但往往是术区的出血更多见。 4、关颅时脑压较高，未重视，应及时复查头颅CT。 闫长祥院长介绍
专业特长：各种颅内肿瘤(垂体腺瘤、胶质瘤、脑膜瘤、听神经鞘瘤、颅咽管瘤等)和动脉瘤等疾病的诊疗;尤其在鞍区、颅底、脑干、丘脑、三脑室后部等复杂区域肿瘤的手术治疗方面有独到之处。 首都医科大学三博脑科医院院长; 首都医科大学第十一临床医学院副院长; 首都医科大学神经外科学院副院长兼三系主任; 神经外科主任医师，教授，博士研究生导师; 行业任职 中国非公立医疗机构协会神经外科专业委员会主任委员 中国微循环学会神经保护与康复专业委员会第一届委员会副主任委员 中国医疗保健国际交流促进会神经外科分会常务委员 中国医师学会神经外科医师分会委员会委员 北京抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员 《外科学》(普通高等教育“十二五”国家级规划教材)编委 中国耳鼻喉颅底外科杂志第六届常务编委 北京市卫生技术系列(外科)高级专业技术职务任职资格评审委员会评审委员 北京市模范集体荣誉称号 于2013年、2014年、2015年和2016年荣登中国名医百强榜(胶质瘤、垂体瘤和颅底肿瘤十佳外科医生) 获“2017胡润·平安中国好医生”荣誉称号。 北京预防医学会第一届卫生管理委员会专业委员 工作经历及专业特长： 从事神经外科工作近30年，积累了丰富的临床经验。擅长各种颅内肿瘤(垂体腺瘤、胶质瘤、脑膜瘤、听神经鞘瘤、颅咽管瘤等)和动脉瘤等疾病的诊疗;尤其在鞍区、颅底、脑干、丘脑、三脑室后部等复杂区域肿瘤的手术治疗方面有独到之处。开展了多技术辅助下鞍区及颅底肿瘤切除术的解剖研究和临床应用。 目前完成各类颅脑手术万余例，其中各类颅内肿瘤9000余例。脑动脉瘤、脊髓疾病及各类颅脑外伤等手术1000余例。 在垂体腺瘤的诊治方面积累了丰富经验，经鼻-蝶、经颅手术治疗垂体腺瘤3000余例，对不同临床类型的垂体腺瘤采用个体化治疗方案，获得比单纯手术更满意的效果;对垂体腺瘤导致的难治性不孕不育进行了深入研究，获得较满意的效果。 完成各种类型的胶质瘤手术3000余例，对胶质瘤的综合治疗有深入研究。 完成听神经瘤手术1000余例，脑干和丘脑肿瘤手术600余例，手术效果均达先进水平。 多次受邀到全国二十多个省、市、自治区的百余家省级和地市级医院实施各类复杂颅脑手术或学术交流，均取得满意效果。 科研、教学 主持六项国家及省市级课题，主编一部，参与撰写四部专著。荣获五项省部级科学进步奖，在多个学会分别担任主任委员、副主任委员、常委及委员;于国内外期刊发表学术论文40余篇。多次荣登中国名医百强榜(胶质瘤、垂体瘤和颅底肿瘤)，2015年获北京市模范集体荣誉称号;获“2017胡润·平安中国好医生”荣誉称号。 获得学术奖励 (1)听神经瘤微侵袭质量技术体系的建立与临床应用，中华人民共和国教育部，科技进步二等奖，2013 (2)神经干细胞移植治疗大鼠中枢神经系统损伤的体内外研究，中共北京市委、北京市人民政府，科技进步三等奖，2004 (3)前庭神经雪旺氏细胞瘤显微外科治疗，中共北京市委北京市人民政府，科技进步三等奖， 2002 (4)弥漫性轴索损伤的磁共振影像学和临床特征研究，科技进步三等奖，河南濮阳市，2000 (5)颅底外科手术入路显微解剖与临床研究，中共北京市委北京市人民政府，科技进步三等奖，1999
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