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今遇到一位患者，女性，46岁时运动时出现胸部不适，终止运动很快缓解。到医院看病，住院做了冠状动脉造影，冠状动脉近端狭窄95%。医生建议支架。患者考虑自己年纪较轻，这么早做支架可能不好，决定用药物保守治疗。 患者血压和血糖均正常，原来超重，之后注意管住嘴和迈开腿，吃动两平衡，体重也正常了。但她有家族性高胆固醇血症，母亲、女儿和她本人的总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇都显著高。总胆固醇可到10mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇可到6mmol/L以上。患者善于学习，理解了自己冠心病的唯一原因是高胆固醇血症，对更年轻时没注意用他汀感到遗憾。 之后14年，劳力型心绞痛仅发生在两种情况：①晚餐饱餐后运动；②手提重物（10公斤左右）行走中。只要晚餐吃7成饱，避免持重物时运动，从不发生心绞痛。其他情况运动，爬山都无不适。 14年来，坚持用阿托伐他汀20mg，低密度脂蛋白胆固醇降至4mmol/L。看了我的公众号，让女儿从北京买了依折麦布，如每日用10mg，出现晨僵，停药后缓解，后改用5mg，无不良反应。二药合用，低密度脂蛋白胆固醇降至3mmol/L左右。 患者今年60岁了，来北京帮女儿看孩子，心想去医院查查，尽管病情很稳定，又可控，还是想看看14年来有没有发展。 到医院，医生先开了冠状动脉CT，发现右冠状动脉近端完全闭塞，做了运动核素，无心肌缺血，收住院做冠状动脉造影，与CT结果一样，右冠状动脉近端完全闭塞，有来自左冠状动脉非常丰富的侧支循环。心电图与超声心动图都未见心肌梗死过的任何痕迹。心脏结构功能正常。 医生仍明确建议做支架。患者认为自己已60岁了，可以做支架，同意手术。手术进行到一个半小时，手术医生发现对比剂（造影剂）外渗到血管外，意味着血管被捅破了。好在用保守方法封住了破口，没有出现类似心脏破裂的出血导致心脏压塞。真保守不住，只有外科救驾了。 病情平稳后，患者准备出院时，医生交待再过三个月，再回来住院，可逆向试试把闭塞处通开。患者与女儿有点儿不想不敢再手术了，但又担心一个血管完全闭了，不支架会不会有危险。 讨论： ①这是一个历经14年，病情持续稳定的冠心病劳力型心绞痛患者，症状轻而可控。右冠状动脉近端为慢性完全闭塞性病变，有充分时间已形成了丰富的侧支循环（自身搭桥）。运动心电图与核素显像检查都未见心肌缺血证据。做支架无任何获益，反而可能有害，有风险。如这个患者，血管已破损穿孔。好在保守封堵住了，未酿成大祸。 如不出现这一急性严重并发症，手术可能持续6-8小时以失败告终。长时间射线照射和大量对比剂对肾脏伤害，手术失败对患者精神的创伤，都得不偿失。我经常呼吁：不要打破稳态，是临床证据和经验，也是常识与哲学道理。这个患者第一次手术已不必要，何必再干一次？ ②患者临床症状典型，14年前做过造影，右冠状动脉狭窄95%，与症状相关。这次复查，作为筛查而非诊断手段的CT显然是画蛇添足，多此一举，直接造影就是了。两次射线，两次对比剂，两次费用！ ③这位患者最关键的治疗是降胆固醇。可尝试加大剂量他汀，或逐渐加点依折麦布的剂量。也可联合用国产的普罗布考。现在已有每两周或一个月皮下注射一次的降胆固醇新药（PCSK9抑制剂），已有药品在国内供应。 ④与患者的第一次接触，感到患者非常乐观、豁达、淡定，尽管治疗经历挫折，仍能积极面对。学会带病生存是智慧，也是勇气。 |
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