论“温热虽久，在一经不移“

温热大家叶天士悉心陈析伤寒与温病之鉴别处。在《外感温热篇》中说：“其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，此以为辨。”初学此篇不免迷惑，以为凡病，不论寒热虚实，新旧间甚均时刻有变，安能“在一经不移”乎？尔后涉迹医林多年，渐有启悟，确逢一些温病始终蹇滞于某证中，久久难易，真属在一经不移之例。在治疗中我亦采取“有是证则用是药”而“守一法缓更”获愈。自此始信叶天士论有所指，遗言不谬矣。

例一：

韩××，男，36岁。初诊日期：1981年8月26日。

患湿温旬日，烦渴不欲饮，泛恶，眩晕，脘痞，食不佳，腹中隐痛，便溏，尿赤。临暮发热，黎明大汗出而热暂退，嗜睡，夜间时有谵语。舌苔厚腻而白，脉滑数。某医院诊断为“肠伤寒”。湿与温合，交蒸郁蒙清窍，故眩晕、谵语、嗜睡，浊清相干，壅遏肠胃，府气欠畅，则脘痞、呕恶、腹痛便溏，热被湿羁，卫阳不得外越，见汗出热不去。苔腻溲赤，脉滑数为湿热之征，治以三仁汤加减：杏仁10克，薏仁30克，半夏10克，滑石15克，通草12克，竹叶8克，厚朴10克，茯苓10克，藿香15克，佩兰15克，黄连10克，白蔻10克，连翘心8克。

二诊：昨进甘淡驱温、辛苦散热之品，胸脘痞隔稍畅，加郁金12克，菖蒲12克，意在清痰开窍，不尔痰热锢结内陷厥少，恐致痉厥昏瞀矣。

三诊：9月1日，进三剂后，腻苔见减，呕恶，眩晕已除。但临暮仍热，疑为热入营分，试拟青蒿鳖甲汤：青蒿18克，鳖甲30克，知母12克，生地30克，丹皮12克，连翘12克，元参13克，广角10克。

四诊：9月4日，上方服二剂，呕恶，眩晕、痞满复作，不欲食，苔又增厚腻，日哺仍然，脉滑数。

忖思上诊为误，所以药后病加。吴瑭谓：“湿为阴邪，阴邪自旺于阴分，故与阴虚同一午后身热也”(《温病条辨》)。今湿热仍在气分留恋，慎忌汗、下、润，治仍在中焦，再改服三仁汤加味。杏仁10克，薏苡仁30克，半夏10克，滑石12克，通草10克，竹叶8克，菖蒲12克，郁金12克，厚朴10克，藿香15克，佩兰15克，黄连10克，白蔻仁10克，白术15克，苓皮12克，三剂，每日水煎服一剂。

五诊：9月9日，自服上药后，病又好转，谵语、呕恶、眩晕止，食增，热势递减。药已入扣，继服上方。先后一直以三仁汤加减，服三十余剂，热退脉和，诸证平息。以糜粥自养而愈。

例二：略。

按：“在一经不移“是叶师论湿温时所说，并非指病机绝对不传变，而是重在阐明湿热重着缠绵，未克遽行泄化。吴瑭曰：“当于中焦求之”。盖脾不先惫而湿自无停着之理。治在渗湿醒脾、散热辟秽，因湿气蒸痰最速，极易窒塞清肃之令，故多佐宣肺气化痰浊之品，常须留意安未受邪之地，同时还应耐心守方调治，非证候病机确已转化，不可轻易变换治则，方可徐徐收功。我于临证每见此类患者，医多按外感先汗之，汗之数日不效则下之；下之不应则清之；清之仍热则润之，润之难起则补之……朝暮易医，频繁更方。终然依证清热利湿，三、四剂不见大效则又寻别径。此贻误病机，坏症生发之由，不可不知。

Ref：任寿山.“温热虽久,在一经不移”浅识[J].内蒙古中医药,1987(01):41-42.

整理丨王德福

图片丨贯贯