|
好，同学们，咱们接着往下讲。 上节课呀，讲到风热邪气袭表，导致肺的宣降功能失常，那么肺气就上逆，就出现咳。这个证候是以咳为主症，体温并不一定很高，也可能就不发热，口微渴，也可能不渴，主要是咳。所以治疗拟宣降肺气，使肺气宣通了，它自然就不上逆了，咳自然就止了，方剂呢，用桑菊饮。那顾名思义，它以桑菊名方，君药当然就是桑叶、菊花；臣药杏仁和桔梗。（图示1:17）桑叶和菊花都很轻，质地轻，都是凉药，轻凉宣透，宣透热邪就是宣肺，肺气宣通了，咳自然就止。所以用这两个药来疏表透邪，疏散表邪。用桔梗来开肺气，桔梗是上行的啊。用杏仁来降肺气，向上宣，向下降，调整肺的功能。它不是宣和降都失常吗？使它恢复正常的宣降功能。当然它必须在表邪解除的前提下，所以它以桑叶、菊花为君，桔梗、杏仁为臣。再配伍薄荷，疏透风热，甘草调和诸药，加苇根保津液，用苇根，咱们现在叫芦根，一样，保护津液。这个方剂很简单，就是通过疏散表邪，调整肺气的宣降，使它功能恢复，咳自然就止了，这里边没有止咳药，但是呢，达到了止咳的目的。 刚才咱们讲了银翘散，这两个方剂怎么鉴别？（两个）都属于辛凉轻解的方剂，它们的区别在哪儿？银翘散重点在于疏透表邪，主要目的清解表热，它可不是通过发汗，是通过疏风清热而解表，解除表热，所以它的重点啊，简单地说，它退热的作用很好。（图示3:47） 桑菊饮，这个证候本身就身不甚热，或者不热，所以重点不放在退热上。但咳，咳为主证。所以它的目的在于宣肺，通过宣肺而止咳，并不是用止咳药，是用宣肺的药，使肺恢复宣发、肃降的功能，它就不上逆了，不上逆咳就止了。所以呀它的作用重点在于止咳。银翘散的作用重点在于退热。（图示4:28）不一样。 有时候发烧的病人来了，一看是个风热表证，外感风热嘛，银翘解毒丸，没有，怎么办？桑菊饮感冒片。桑菊饮感冒片根本就不行，它退热不行，它没有那么大的力量。而且桑菊饮就不是治感冒的，这桑菊感冒片这个名字人给它起的本来就不对，人家就叫桑菊饮，可以说呀，桑菊饮它是治上呼吸道感染，它不以发热为主证，这是这两个方剂的区别。所以以热为主证，选银翘散；以咳为主证，选桑菊饮。 吴鞠通对这两个方剂，他有一个说法，他把银翘散叫做“辛凉平剂”，桑菊饮叫做“辛凉轻剂”，这两个方剂都是辛凉之剂，这个（银翘散）叫“平剂”，这个（桑菊饮）叫“轻剂”，（图示5:55）叶天士怎么说的呢？“在表，初用辛凉轻剂”，这是吴鞠通的话（辛凉轻剂、辛凉平剂），“辛凉平剂银翘散”，“辛凉轻剂桑菊饮”。他的第一个方是桂枝汤，桂枝汤是假的，真正《温病条辨》第一方是辛凉平剂银翘散，第二个方是辛凉轻剂桑菊饮，第三个方，就是白虎汤，他把它叫做“辛凉重剂”。那么大家看看，这个“轻”和这个“轻”（叶天士的“轻”与吴鞠通的“轻”的区别），意思一样不一样？这个“平”和这个“轻”又是什么关系？总的，从大的原则来讲，这两方（桑菊饮、银翘散）都属叶天士所说的辛凉轻剂，叶天士所说的“辛”指的是味，“凉”指的是性，“轻”指的是药物的质地，升浮药，用轻扬的药，他（叶天士）这个轻是当轻扬讲。那么请问：银翘散和桑菊饮这两方是不是都用的轻扬药？银花、连翘、芥穗……是不是都是轻扬的？都属于叶天士说的“辛凉轻剂”的范围，因为这两个方剂的作用不一样，它（桑菊饮）的作用很轻微，就是一个宣肺止咳，它（银翘散）能退热，所以它们这两个方剂比较起来，它（桑菊饮）的作用轻，它（银翘散）的作用平，这个平也是和白虎汤比较，，它是轻、平、重这么三个级别，（图形演示7:41），重量级的、平量级的、轻量级的，所以这三个方剂比较，跟这个（叶天士'辛凉轻解’概念）什么关系？他（吴鞠通）所说的轻剂和平剂，都属于叶天士所讲的辛凉轻剂的范围，因为这个轻（叶天士所说的轻）是指的质地轻，这两个（桑菊饮、银翘散）方剂用药质地都轻，从作用上说，它（桑菊饮）轻微一些，它稍微重一些，叫平，它（白虎汤）更重，是这么来的。这两个（吴鞠通的轻和叶天士的轻）轻字的含义不一样，都属于这个（轻）范围，“此叶氏立法迥出诸家”，他（吴鞠通）是根据叶天士来的，“其处方也，一遵《内经》，近师承于叶氏，而远追踪乎仲景”，有根有据，他虽然取了这个（轻剂、平剂、重剂）名字，但并没有违反（辛凉轻剂）这个原则。《温病条辨》的第一方是这个（银翘散），第二方是这个（桑菊饮），第三方是这个（白虎汤）。 白虎汤是治上焦温病的，这就发展了《伤寒论》了，《伤寒论》说白虎汤治阳明病，吴鞠通用白虎汤治太阴温病，治肺热，但是它也治阳明，这个咱们后边再谈。就是他这个上焦温病的系列方，就以它们三个为主，当然逆传那是另外的方了。就是说，在肺系，就这么一系列的方。由浅入深，由轻到重。这个（桑菊饮、银翘散）是在浅的过程中是两个类型，一个体现为正邪相争，体温高。一个体现为肺气失宣，咳。所以立这么两个方。从作用来讲，你从药上可以看出来，它很轻。煎服法，他没有说，没有详细地嘱咐你怎么着怎么着，实际上和银翘散一样，这个方剂（桑菊饮）煎煮时间也不要过长，因为那些轻扬的药，你一煮就发散了，所以也要煎的时间短，宣肺作用才好。 ②热入气分 第②，表证不解，就入里呀，作为温病来说，按照卫气营血辨证，就入气分。气分的范围非常广，什么呢气分证？邪不在卫，又没有入营、血，都叫气分证。这句话听起来好象是废话，那是啊，卫、气、营、血四个阶段，除了那三个阶段都是气。不是那个意思。因为卫分证类型很少，表证就这么俩类型，一个表现为卫外失司，一个表现为肺气失宣，肺失宣降，就这么俩类型。营分证呢？血分证？它是热入血脉，它是热邪损伤血中津液和耗血动血的病变，它涉及的范围只在心、肝、肾三脏，范围也窄。除了卫、营、血之外，其他脏腑都可以有气分证，所以在卫气营血辨证的四个阶段，卫气营血四个阶段，气分证的范围最广，它可以在肺、可以在胃、可以在肠、可以在肝、可以在胆……，如果消耗肝血，那是血分证，那肝也有气分证啊，肝主疏泄呀，肝不疏泄的病变，肝失疏泄呀，就是气分证啊。所以肝、胆也有气分证。它也可以在膀胱，就即使影响到心，也可以出现气分证，湿热酿痰蒙蔽心包不还属于气分吗？虽然有神昏谵语，但还是气分哪。 所以气分证的范围非常广。那么按照温病的传变规律来说，第一步，“凡病于温者，始于上焦，在手太阴”嘛，第一步是太阴卫分，第二步就是太阴气分，所以热入气分第一道关卡在肺。 （1）热邪壅肺 （麻杏石甘汤证） 临床表现 证候分析 治法 方药 第（1）个证候是热邪壅肺。 临床表现 先看它的临床表现。身热，这种里热就不叫发热哪，这种身热是高热，汗出，烦渴，咳喘。高热一般在39℃以上，汗出多，心烦口渴，咳喘，或者有胸闷、胸痛。这个胸闷、胸痛它随着呼吸加重，吸气的时候痛。舌红苔黄，这个黄是黄燥，黄而干燥。脉数。 身热不恶寒反恶热，说明热邪入里，在哪呢？因为它有咳喘，所以我们可以定位在肺。热邪由手太阴肺的浅层，进入肺脏。因为它入里了，这时候就引起全身的重视了，全身的正气都要调动到肺来抗邪，正邪相争非常激烈，所以体温就升高，39℃、40℃，是高热，由于里热很盛，它就鼓动津液呀，使体内的津液外渗，通过皮毛到体表就是汗。热扰心神就烦。大汗伤津，高热大汗，损伤津液，就渴。因为热邪壅滞在肺，肺是清虚之脏啊，它里边不能容邪气呀，它只能容清气呀，现在进来了大量的热邪，壅滞在肺，肺的宣发、肃降功能就（发生）障碍了，它被热邪给壅滞住了，这不热邪壅肺么？它就逼迫肺气上逆，热是阳邪，它是上行啊，所以就逼迫着肺气上逆，宣、降都失常了，大量的气向上涌，气逆而咳，甚至于喘。 这几个名词啊，气促、气粗、息促、喘，有什么区别？气粗是指呼吸急促，出气很粗，跟正常呼吸不一样，有声音了，呼哧呼哧的，呼呼的出气，叫气粗。气促呢，就是呼吸的频率加快，气也粗。息促，息，是指一呼一吸，一呼一吸叫一息嘛，还是呼吸急促。所以气促、气粗、息促意思都一样，呼吸的频率加快，气流量加大，比正常的粗。它们和喘一样不一样？气促、气粗、息促都是指鼻，鼻的呼吸促、粗，既快又粗。喘除了气粗之外，比它更严重了，它有个特点，叫张口抬肩，它就不光是鼻子里面气粗，而且鼻子呼吸不够了，要张口呼吸，肩膀摇动，哈，哈，哈，这种症状，不张口，不抬肩，不叫喘。咳跟喘大家怎么鉴别？气粗跟喘怎么鉴别？肺气宣降失常，气逆得太厉害了，鼻子都给堵住了，鼻子呼吸不够用了，要张嘴，扩胸运动，扩胸扩得太厉害了，肩膀也跟着动，甚至于腹式呼吸也加重，肚子也跟着动，那是喘。喘不光是呼吸急促，而且出现张口抬肩，这么严重。 因为热邪壅滞在肺，肺这个脏就不清虚了，它的气机也就不通畅了，被热邪所阻，肺气不宣不降，气机不畅，所以出现胸闷，闷是气滞。气滞严重了，血行不畅，痛。气血壅滞，不通则痛，出现胸闷、胸痛，有点胸膜刺激症状，胸膜刺激征。因为肺热盛，它就使血液运行加快，所以脉数啊。里热逼迫血液运行加快，脉数。血液运行不仅是加快，它流量也大呀，充斥在舌面，所以舌就红，这个舌红是舌面的充血。这时候并没有严重地损伤津液，当然口渴是伤津了，它仅仅是肺津的损伤，血中的津液并没有伤，它（邪气）在气分，所以他喜欢冷饮。这个舌红和舌绛不一样，它是充血的表现，因为里热盛，就把舌苔由白而烤成黄色，是黄苔。 诊断它的主要依据就是喘，治疗呢？肺有热，就得清热，肺气不宣就要宣肺，应该说清热宣肺，达到的目的：要它平喘。这喘怎么才能平？通过清除肺脏的热邪，使肺恢复宣降功能，喘自然就平，所以清热宣肺是法。代表方剂麻杏石甘汤，这个方剂呀他用的量，麻黄三钱（9克），杏仁三钱（去皮尖，碾细，碾细是为了好煎，去皮尖，为的是去毒，因为它所含的氰氢酸是毒药，杏仁中毒就是因为有皮有尖，去掉了皮、尖就没毒了），甘草二钱（6克），用炙甘草，石膏碾碎，碾碎为了好煎，大块的煎不透，三钱。这里边，石膏和麻黄的用量是1：1。方剂的作用：麻黄辛温宣肺，不在于发汗。麻黄有三个作用：一个是解表，一个是平喘，再一个是利尿。 在什么情况下它（麻黄）解表？配桂枝，解表力非常强，如果单用麻黄，或者麻黄配别的药，解表力并不强，为什么？麻黄是开腠理，它所谓的解表是作用于皮肤，它能够使毛孔张开。桂枝是解肌，也就是说呀，桂枝把肌肉给松解开，麻黄把皮肤松解开，它们两个共同作用，连肉带皮，一块松解，汗才能出来。如果不用桂枝，麻黄发汗力量并没有那么大。 麻黄配石膏，就是清宣肺热了，它配伍不同，作用就不同，石膏辛寒清肺热，麻黄宣肺，所以它们俩配合起来呢就不在于发汗了，而是宣肺平喘，清肺热，宣肺气，平喘。 如果麻黄配上利尿药，它就利尿。 所以大家别觉得麻黄特别可怕，不敢用，用它没问题，看它配谁。麻黄跟桂枝一块配，你一定要慎重，因为它发汗太厉害了。但是临床上我们使用麻黄来平喘，配石膏，10克一点问题没有，常用量。这里边就有一个问题了，麻黄和石膏等量，那是以辛温为主了，麻黄的力量大呀，因为它是植物啊。石膏是矿物，三钱石膏没有多少啊，所以在临床上如果热势很重，要加重石膏的用量。在这个方剂里边，它重在宣肺，所以麻黄的用量大，石膏的用量太小，可以用到五钱，甚至于一两，石膏20克、30克，15（克）、20（克）、30（克）都可以，根据他热的程度，如果说肺热很重，麻黄10克，石膏可以用到30（克），它们俩个配合起来，清肺热，宣肺气，就达到了平喘的目的。石膏的性味，大家都知道，石膏是大寒，石膏是辛甘，它不苦，它和黄连、黄芩不一样，它不燥，它就是一个非常好的解热药，当然了它是大寒，吴鞠通说，石膏有“达热出表”作用，他说，“白虎本为达热出表”，白虎本为达热出表还不是石膏的作用嘛，白虎汤的君药是石膏啊。什么叫“达热出表”呢？可以使里热外达，使肺热也好，胃热也好，向外透。因为什么？因为石膏辛寒，它是辛味药。所以治疗温病，湿热病里边，大家看，很多方剂里边都有石膏，但是很少用黄连、黄芩，是吧？治湿热病，用石膏就很少，用黄连、黄芩机会就多，为什么？芩、连都是燥药，苦燥，苦燥就容易伤阴哪，吴鞠通在《温病条辨》里边讲，“温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥其甚”。就是说，在气分大热的时候，你用了苦寒的药，它虽然可以清热，但是它燥啊，它伤阴，所以不用。石膏没有这个弊病，它是辛寒药，它不燥，它解热作用非常好，而且它是辛味，能够解肌。什么叫解肌呀？它能够使热邪从肌肉外透，但是它就在肌肉。为什么要加麻黄呢？麻黄能够解皮毛。用石膏把热邪透到肌肉，用麻黄开泄腠理，这样热邪就透出去了。 这个方剂不发汗，它是清热宣肺平喘。再配上杏仁降肺气，止咳平喘，加甘草调和诸药，麻黄大辛大温，石膏大辛大凉，一凉一热，用甘草来调和，也扶正气，太凉、太热都容易伤正气，用甘草有扶正的作用。 所以这个方剂这么配起来，是个辛凉之剂，辛指的是麻黄，当然石膏也是辛味，但是更重要的还是麻黄的辛。凉来自于石膏，杏仁是苦平，所以合起来清热宣肺平喘。但是前提是没有痰，咳也好，喘也好，没有痰。如果有痰，麻杏石甘汤不行了，因为它们这里边都没有化痰作用，所以如果喘而痰多，肺热咳喘痰多的，要加化痰药，加什么？清化热痰药，不能加半夏，加浙贝母、全瓜蒌，不要用川贝，川贝是润肺止咳，浙贝母它有散结作用，它能够散热结。热不是壅滞住了吗？它有发散作用，它能够化热痰。瓜蒌可以宽胸，宽胸就是舒展胸部的气机，宽胸理气，同时它化热痰。瓜蒌整个都入药，但是这里边有个区别，皮和仁不一样，瓜蒌皮宽胸化痰，瓜蒌仁润肠通便。如果说痰多，大便不干，大便并没有影响，就用瓜蒌皮。如果说有大便干，就用全瓜蒌。这种病人高热伤津，一般都有大便干，所以用全瓜蒌比较好，非常地平和。用量30克，量要大，因为它非常地平和。 如果肺热很重，热邪损伤了肺络，有点咳血，或者咯血，或者是咯痰带血，这个不要紧，它并不昏迷，不是血分证，是气分证损伤了肺络，所以加一点凉血的药就行了，生地、藕节、仙鹤草就行了，不要把它看得那么严重，那么可怕，就是热邪损伤了肺里边的小的络脉，所以有点出血，问题不大。 如果肺热持续的时间长了，化脓了，西医说的肺脓疡，或者是肺化脓症，中医叫肺痈，风热逐渐地可以导致肺痈啊，他咳吐脓血痰，在这个方剂里边还可以用这个方，加生薏苡仁、冬瓜子、桃仁、桔梗，加重桔梗的用量。薏苡仁、桔梗都能排脓，桃仁可以活血，他有瘀血呀，脓血痰嘛，脓血痰腥臭啊，可以加这些药，还可以加芦根，甘寒生津。桔梗是很好的排脓药，我们在临床用啊，治肺脓疡啊，桔梗都用到一两，用到30克，排脓作用好。苡仁也可以用到30克，桃仁一般用10克就行了，芦根用个20～30克都没有问题，很轻灵的，它不滋腻。还可以加鱼腥草，鱼腥草能够清热解毒排痰，鱼腥草可以用30克，但是鱼腥草要后下，煎的时间要短。就临床使用，根据不同的病情，大家可以加减。 麻杏石甘汤大家都熟悉，这是个伤寒方，但是在温病里边也照用，治什么病？大叶性肺炎的肺热咳喘，疗效非常好。如果说肺热很重，还可以加什么呢？黄芩、地龙，地龙是很好的支气管解痉药，地龙是凉药啊。黄芩清肺热，也可以加进去，但是必须用大量的芦根，你先保津液。如果痰特别多，还可以加车前子，车前子是甘寒药，大家都知道他利水，对吧？实际上车前子排痰的作用也很好，如果喘得厉害，葶苈子也可加，降肺气，葶苈苦寒哪，它可以降肺气，平喘，泻肺。这就根据临床的具体情况，灵活加减，但是麻杏石甘汤这个主方，麻黄、石膏这两味药是必不可少（的），用麻杏石甘汤治大叶性肺炎和小儿肺炎，效果都很好的。 （2）痰热结胸（小陷胸加枳实汤） 气分证的第二个类型是痰热结胸。这个部位啊就不是在肺了，是热邪入里之后，进入气分，在什么部位呢？胸、脘部，胸部和胃脘，这个部位。所以它的临床表现和热邪壅肺就不一样了，它的表现是：身热面赤，体温很高，满面通红，渴欲凉饮，想喝凉水，但是饮不解渴，喝多少也不解渴。不仅不解渴，得水则沤，他吐出来。按之胸下痛，胸下到胃脘这一块，剑突这个部位按着痛，有压痛。大便秘结，舌苔黄滑，就是黄腻、滑润，水份多。脉洪而滑。 这是个实证？还是个虚证？这是个实证，因为脉搏洪滑有力嘛。为什么会出现这个表现？热邪入里，在胸脘，不管在哪，正气肯定要抗邪，因为里证热重，正邪相争激烈，所以热势高，不是发热，是身热。热邪就要鼓动气血，使气血运行加快，所以血液上行，面部充血，就满面通红。因为热邪消耗津液，所以口渴。 热邪消耗津液，如果白虎汤证得水可以冷饮，得水以后能解渴呀，（可是这种情况）他不解渴，而且水进去之后吐。那就说明这个渴不是那么简单了，不光是热伤津液了。两个方面的原因，热伤津液是存在的。另外还有原因，它有痰，它有痰阻气机，痰停滞在胸脘部阻滞了气机，导致气化不利，津液的敷布发生了障碍，津不上承，口腔里得不到水。它不光是损伤了津液，而且里边有的津液它也不往上来，气化的道路被堵塞了，所以津液不能上承，它就渴得厉害。是两方面的原因。也正因为他气化不利造成口渴，所以你给他水，他也不解渴呀。我们正常人喝水，喝完以后是通过气化敷布全身哪。他胃脘部有痰给堵住了，气化不了，所以水不能接受，得水则呕。由于痰热聚结在胸脘，痰越堵，气越不通，热就越没有出路。热越没出路，它对这个痰就越煎、越熬，煎熬这个痰，就像熬粥一样，越来越粘，痰热裹结得越来越厉害，堵塞了气机，所以胸脘部按之疼痛。由于痰热在内，一方面气不布津，一方面热邪伤津，大肠也就干燥，所以便秘，大便不通。既有痰阻气机，又有热伤津液的原因，导致大便不通。因为里热，所以舌苔黄。因为它里头有痰浊，所以它黄而不燥，是滑腻苔，水汪汪的，腻，滑腻苔。因为他热邪盛，但是正气不衰，所以脉搏洪大有力，而且还滑，滑主痰哪。 这个证候和白虎汤证要鉴别。怎么鉴别？它也有身大热，口大渴，也有面赤，脉也洪，舌苔也黄，也是里热，和白虎汤证很类似。但是白虎汤证是无形的热邪，它没有痰，所以得水不呕，渴喜冷饮，真能喝，喝完以后就舒服，喝凉水好；这个病人（痰热结胸证）得水则呕。白虎汤（证）因为是无形热邪，所以这没有胸下、胸脘部疼痛的感觉，你按他不疼；这（痰热结胸证病人）不一样。这个病人也有大便秘结，身热、口渴、便秘，类似于承气汤证，类似于阳明腑实证，怎么鉴别？而且他也有压痛，他（痰热结胸证病人）的压痛是在胸脘，而不是在腹部。大承气汤证是腹满痛拒按，他（痰热结胸证病人）这个痛是胸下，这是一个不同。再一个，大承气汤证舌苔黄燥或者是焦燥，舌苔很干，痰热结胸证病人，他不干，滑腻的。大承气汤（证）脉沉，它（痰热结胸证病人）脉洪，洪脉是浮脉类呀，它脉不沉，这不一样。 关于温病的便秘的问题，大家不要一看到便秘，就认为是腑实，这个不对，一般地来说，温病的里热证由于热邪伤津，大多数都有便秘，大便干燥，两、三天下不来，但是它不一定都腹满痛拒按哪，大便数日不下，又有腹满痛拒按，都叫阳明腑实证，才用攻下法，一般的便秘不用。白虎汤证也可以便秘呀，吴鞠通在“中焦篇”第一条就讲，“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，……传至中焦，阳明温病也”，这叫阳明温病。但是阳明温病又分两类，“脉浮洪躁甚者，白虎汤主之”，辛凉重剂白虎汤主之； “脉沉数（有力），甚则脉体反小而实者，大承气汤主之”。你看，阳明温病，不管白虎证、承气证，都有便秘，“大便闭，小便涩”，小便黄而少，大便不通，但是脉浮洪，说明燥屎没有形成，没有阻塞气机，就是个不通而已，没到那么严重，所以仍然用白虎汤清，清热保护了津液，就行了，大便就下来了。如果说到脉沉实，腹满痛拒按的程度，那就非下不可了。所以温病的过程中，便秘是常见的症状，不要一见到便秘就认为是腑实证，腑实的标准是腹满痛拒按。这个，它（痰热结胸证病人）既不同于白虎汤证，也不同于承气证，它的特点是痰和热聚结在胸脘，痰裹着热，热蒸着痰，热熬这个痰，胶粘。痰不去，热不清，热不能清，痰也就不能化。所以治疗既要清热又要化痰。 治法 治法要用清热化痰法，还要加开结的药，也可以叫散结。有热邪要清，痰浊要化。因为它们聚结在一块了，你必须把它散开，给它开开，开痞嘛，散结开痞。痞，是闭塞不通的意思啊。上、中焦不通了，堵塞在胸脘了，要开散它。代表方剂，《伤寒论》的小陷胸汤加枳实，叫小陷胸加枳实汤，这是《温病条辨》方啊，因为小陷胸汤没有枳实，加了一味枳实就是另一个方了，叫小陷胸加枳实汤。小陷胸汤的组成就三味药，半、黄、瓜，半夏、黄连、瓜蒌，再加一味枳实，就是小陷胸加枳实汤。这个方剂里边，你看啊，半夏是辛温，黄连是苦寒，瓜蒌是甘寒；枳实，说法不一，有人说它是辛苦温，有人说它是辛苦寒，为什么呢？实际上就是说，枳实这个药，寒、热不太明显，配伍不同的药物，寒证、热证都可以用。所以它寒、热不是太明显。这里边你看看谁的量最大？半夏是五钱，黄连是二钱，那当然是半夏的量大呀，15克，黄连是6克，瓜蒌是9克，枳实是6克。为什么？用半夏的辛，痰非辛不化，非辛不散，所以用半夏化痰降逆止呕。它（痰热结胸证病人）不得水则呕吗？用半夏辛温化痰、降逆、止呕，用它的辛味。黄连清热燥湿，在这儿黄连主要是用来清热。黄连本半夏是个什么原则？这是典型的辛开苦降法，用半夏之辛来开散郁结，化痰散结；用黄连之苦来降，苦味下行啊，使痰热下行，化开以后，往下走，从下而解，辛开苦降，开痞散结，宣畅气机，半夏针对痰，黄连针对热；瓜蒌宽胸，它不是在胸脘部吗？化痰，它配合半夏来化痰；枳实降气，味苦啊，下行，用枳实来降气，使这个痰热向下走。半夏本身就是向下降，再加上枳实。枳实本身也是苦味呀。所以这个方剂整个是一个辛开苦降法，加枳实的目的是宣通气机，因为痰热凝结在胸脘部太厉害了，气不通，它（痰热）下不去呀，用枳实降气，使痰热邪气下行。小陷中汤本身是三味药，加一味枳实，增强了破气下行的力量。那么，如果说它热很重，怎么办呢？可以加黄芩，增强清热力量；如果呕吐得厉害，半夏止呕非常好，还可以加竹茹，竹茹是苦寒药啊，它也能够通络，化痰通络。竹沥不是化痰药吗？竹茹化痰作用不很强，但是也有，可以加竹茹止呕化痰，搁一点姜汁，姜竹茹，就更增强了止呕的作用。这个方剂无须用药很多，主要就在半夏和黄连，辛和苦，它这个组方的原则，这个法，就是辛开苦降法，所以一个要辣，一个要苦，而且在这，它以辛味为主，半夏用了五钱，这个方剂应该说是偏温，因为它有痰，痰非温不化。张仲景在《金匮》里边不是说嘛，“病痰饮者当以温药和之”嘛，痰是阴邪，非温不化，所以太凉了反而不好，根据情况，如果热势很重，可以加黄芩，如果热势不是太重，以痰为主，还是半夏大量地用，开痞散结。 这个证候类型因为《伤寒论》也有，所以咱们也没有必要太细地讲，它也不太复杂，就掌握一个它和白虎证不同点：白虎证是无形热盛，热没有形，这个是有痰，既有无形的热，又有有形的痰。 它（小陷中加枳实汤证）和承气汤证的比较，承气证也有便秘，它也有，但是承气证是腹满痛拒按，它（小陷中加枳实汤证）痛在胸脘，不在腹部，它部位靠上，所以治疗辛开苦降，开痞散结，就可以了。 今天咱们就讲到这。 |
|
|
