骨盆骨折的外固定和急救技术

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前方外固定架固定

骨盆外固定架的力学特点：

• B1型骨盆骨折，垂直方向稳定，前方简单的外固定架可以提供足够的稳定性。

• C型骨盆骨折，同时存在旋转不稳和垂直方向的不稳，前方外固定架只能提供部分稳定性，不足以为患者提供负重行走等功能性活动。

• 内固定等稳定后环后，前方外固定架辅助固定，可获得很好的稳定性。

手术适应证：

• 严重骨盆骨折的急诊救治，以控制骨盆出血和临时固定。

• 多发性损伤患者，前方外固定利于止痛和方便护理。

• 旋转性不稳的骨盆骨折的终极治疗。

• 与后方内固定术联合使用，增强骨盆骨折固定的整体稳定性。

体位与术前准备：

• 麻醉：全身麻醉；

• 病人平卧于可透视的手术床上，可在臀部后方垫垫利于骨折复位；

• 术中C形臂透视；

• 骨盆周围消毒铺巾。

• 切口体表投影：骨盆前方外固定架有三种不同的入钉法，分别为髂嵴入钉法、髋臼上入钉法和髂骨翼入钉法，临床常用的是前两种方法。

• 髋臼上方入钉法：在髂前上棘远端做一3~4cm切口，切口内侧缘应在髌骨外侧缘的延长线上；注意：此切口经过股外侧皮神经走行区域，切开皮肤后应钝性分离，并用拉钩保护该神经；

• 髂嵴入钉法：沿髂嵴做一弧形切口。

骨折的复位与固定

髋臼上方入钉法：

• 切开皮下组织和深筋膜，牵开股外侧皮神经，避免损伤；钝性分离，触摸定位髂前下棘、髋臼顶部。

• 可在髂嵴附近分别沿髂骨内侧壁、外侧壁置入两枚克氏针，用来标记、指示进钉的方向。

• 进钉位置至少高于髋臼顶部1cm，方向在矢状面上偏向头侧30°，指向两枚克氏针所标记的方向。

• 年轻病人可用钻头在骨皮质上开孔，再拧入螺钉，老年病人骨质疏松可直接拧入自攻自钻的直径5~6mm螺钉，进钉时应使用套筒保护周围软组织，进钉深度约为4~5cm。

• 置入一枚螺钉后，安装连接模块，通过连接模块，在第一枚螺钉近端再拧入另一枚螺钉，对侧同样方法置入两枚螺钉。

• 髋臼上方骨质较厚实，可以此为手柄，复位骨盆骨折的上下旋转移位。

• 安装连接杆，向内侧推挤髂骨翼加压，拧紧各个螺栓完成固定。

髂嵴入钉法：

• 切开皮肤、皮下至髂骨嵴，在髂骨内壁、外壁置入两枚克氏针指示进针方向。

• 第一枚螺钉位置在髂前上棘后方2cm，由于髂嵴边缘突出，进钉点应位于髂嵴边缘的内侧半。

• 进钉方向约与矢状面45°，向中间汇聚，约进钉5cm。

• 置入一枚螺钉后，安装连接模块，通过连接模块，在第一枚螺钉后方再拧入一枚螺钉，对侧同样方法置入两枚螺钉。

• 安装连接杆，该入路骨的强度不如髋臼上方向入钉法，不要用过大的力量挤压螺钉，而是双手向内侧推挤髂骨翼加压，拧紧各个螺栓完成固定。

术后处理：

• 术毕缝合切口时应注意避免皮肤切口张力。

• 如果钉道有渗出，应用无菌纱布包裹泸定，每日换药。

• 注意在术后预防血栓。

骨盆骨折C形钳固定术

手术适应证：

• 后方韧带复合体破坏的垂直不稳定的骨盆骨折，通过加压骨折面、控制骨盆活动，减少骨盆容积，控制出血。

• 髂骨后翼骨折，即C形钳入钉点部位的骨折时C形钳控制出血的相对禁忌症。

体位及术前准备：

• 病人取仰卧位；

• 入针点靠近骶尾部，注意该区域的严格消毒；

• 手术可在局麻下进行，术中C形臂透视；

• 可轻搬病人，使之略倾斜，消毒一侧骶尾部，铺无菌手术单。同法消毒另一侧骶尾部，无菌手术巾保护。再消毒骨盆前方。

切口体表投影：

• 触摸髂后上棘和髂前上棘，在二者连线的后1/3，即距离前后上棘前外侧3~4指宽处，定位入针点；

• 因平卧位髂后上棘不易触及，也可以将股骨干的长轴与经过髂前上棘的垂线的交点作为选择进针点的另一种方法。

骨折的复位和固定：

• 在皮肤做一切口，插入克氏针引导手柄至髂骨表面，C形钳进钉的位置应该位于骶髂关节投影处，定位困难时，可应用术中透视协助；进钉点过于偏前，加压时有可能刺穿骨盆造成盆腔脏器、血管损伤；进钉点过于偏后，有可能造成臀上血管神经；进钉点过于偏向远端，有可能伤及坐骨神经。

• 确定进钉位置后，可沿引导手柄锤入一枚克氏针，以确保位置正确；健侧可不应用克氏针。

• 将准备好的C形钳的空心钉沿克氏针置入。

• 在加压前完成骨折的闭合复位，向远端牵引患侧下肢，复位其向近端的移位；如果骨盆外翻畸形，可以向内推挤髂嵴；如果骨盆旋转畸形，或半骨盆向后移位，则在髂前上棘或髂前下棘打入Schanz螺钉，连接T形手柄进行旋转、提拉复位。

• 复位后通过先横杆加压，然后用扳手旋紧螺钉末端完成加压固定。

• 固定后拔除克氏针，如果需要普外科、泌尿外科等相关科室进行腹部手术，将横杆转向下方。

• 骨盆填塞止血技术

手术指征：

• 如果实施了外固定后，10~15min后仍不能控制出血。

• 输血、输液超过2h，患者仍处于休克状态。

• 快速输血超过4000ml仍不能纠正休克。

• 条件好的医疗机构也可以先选择血管造影栓塞止血。

体位与术前准备：

• 填塞止血的前提是骨盆后环的稳定，即C形钳固定之后。

• 全身麻醉。

• 取仰卧位，腹部及骨盆周围小度，无菌手术巾保护。

切口体表投影：

• 取下腹部低位正中切口，如术前B超显示有腹腔内出血，可以向近端延长，便于探查腹腔脏器的出血情况。

手术入路：

• 逐层切开皮肤、皮下、腹直肌鞘直至膀胱前间隙，因为骨盆周围的筋膜层已经严重破坏，因此不需分离即可直接触及骶骨前区。

止血过程：

• 知名动脉出血，通过钳夹、结扎或修补等方法止血。

• 腹腔较大的动脉出血，可向近端延长切口，探查止血。

填塞止血：

• 骶前静脉丛和骨折面出血，很难判断明显的出血点，采取填塞止血。

• 填塞物位于真骨盆，减少真骨盆容积并压迫骶前区域。

• 可使用宫纱填塞，将各卷宫纱打结相连，将膀胱牵向一侧，用长镊子将纱布填塞到骶前区域，然后依次沿真骨盆边缘填塞至耻骨后区，对侧同样自后向前填塞。

• 或者使用纱布卷，同样自后方骶髂关节处向前填塞至耻骨联合后区域。

• 如填塞止血效果不佳，可能是互换固定不稳或有较大的移位，调整C形钳固定，再次填塞止血。

关闭切口：

• 逐层关闭切口，标记宫纱末端。

• 术后处理：

• 填塞无与24~48h后，根据出血控制情况去除或更换。

• 填塞后仍然不能控制出血，说明还有没发现的出血，此时可采取血管造影栓塞技术控制出血。

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