【看图说心】心肌病心电图的解读

有经验的临床医师单看心电图就能高比例的估测心肌病。

不少学者认为，心肌病患者的心电图，有两个特点：

（1）异常心电图发生率几乎100%；

（2）尽管心电图表现都是非特异的，比如房室大，束支阻滞，ST-T异常，各类心律失常等，但其中也有针对性甚至特异性表现，比如窄深Q波、肢导低电压伴胸导高电压等。

有经验的临床医师单看心电图就能高比例的估测心肌病。

下面我们通过几例心肌病心电图的解读，来讨论一下这个问题。

所有病例引自临床背景与资料比较齐全的文献。

【病例】女性45岁，扩张型心肌病，心衰，肺动脉高压，12导联体表心电图记录。

 基本心律窦性。多种心电图异常表现为：

（1）双侧心房大，以左房大为主：肢体导联P波增宽（>120ms），伴PTFV1增大，V1导联起始指数（IPIV1）也超标；

（2）非特异的室内阻滞伴电轴左偏：QRS波群宽大畸形（R波宽180ms），近似左束支阻滞（LBBB）型，但V4~V6导联形态改变显然不能用单纯的LBBB解释；

（3）PR间期延长（252ms），一度房室阻滞。

这里顺便说一下宽QRS心动过速（WCT）的鉴别问题。如果此例形成了WCT，P波辨识不清楚的话，无论用什么四步法，还是WCT评分，都很容易造成分析判断的错误甚至误诊。

 

【病例】73岁男性，左冠脉前降、回旋双支血管病变，缺血性心肌病，充血性心衰（左室射血分数5%），12导联体表心电图记录。

基本心律窦性。主要心电图异常：

（1）左房大：肢体导联P波增宽（>120ms）伴PTFV1增大；

（2）非特异的室内阻滞伴电轴左偏：QRS波群宽大畸形（R波宽130ms），近似左束支阻滞（LBBB）型，但V5~V6导联呈rs或rS型，形态改变不能用单纯的LBBB解释；

（3）PR间期延长（280ms），一度房室阻滞；

（4）下壁导联组异常Q波（箭头所指处）。

   

【病例】男性44岁，扩张型心肌病，心衰（射血分数15%），记录12导联体表心电图。

该例心电图异常表现不多：

（1）窦性心动过速；

（2）V1、V2导联r波微小；

（3）电轴-29度。

 

【病例】女性59岁，肥厚型心肌病，12导联体表心电图记录。

 

该例主要的心电图异常是：

（1）肢体导联P波增宽（122ms），不伴PTFV1负值增大，提示不完全房内阻滞；

（2）左束支阻滞（无电轴左偏）；

（3）V5导联R波振幅增大（2.6mV），RV5+SV1>3.5mV（女性左室大电压标准）；

（4）ST-T异常，不能用单纯继发性改变解释（箭头所指处）。

 

【病例】64岁男性，无既往心脏病史，心悸、胸闷、乏力，活动后加重2个月，心电图、心超提示左室大。肥厚性心肌病。该例心肌病系由心电图检查发现。下面是其首诊门诊的左胸导联心电图片段。

 

心电图异常点：

（1）左室大：V5导联平均R波振幅2.5mV，伴ST-T异常；

（2）QTc间期略延长（480ms）。

【病例】女性27岁，有晕厥史，临床诊断心肌病，12导联体表心电图。

 

主要心电图异常：

（1）窦性心动过缓：窦性PP慢而规整，率（54bpm）；

（2）左房异常：肢体导联P波双峰改变，峰间距>40ms，P波时宽120ms；

（3）近似LBBB的室内阻滞：QRS波群宽大畸形（R波宽180ms），伴继发性ST-T改变；

（4）一度房室阻滞：PR间期延长（220ms）；

（5）左室肥大：Cornell电压指标阳性（RaVL+SV3>2.0mV）;

（6）QTc间期延长（510ms）。

 

【病例】女性23岁，无明显心血管系统疾病症状，无器质性心脏病史及家族史。妇科查体检出心肌病，体表12导联心电图记录。

 

主要心电图异常：

（1）胸前导联r波递增不良：V1与V2导联r波呈逆递增；

（2）异常Q波（箭头所指处）：Q波深而窄，反映导联为高侧壁（I，aVL）和前壁（V2~V4），酷似心肌梗死；

（3）非特异的ST-T异常：除个别（比如Ⅱ导联）外，ST-T极性与QRS主波方向相反，但QRS不增宽；

（4）P波略高，在下壁导联组表现明显，不排除右房增大可能。

 

结合上述病例，小结一下心肌病心电图：

1、不少心肌病患者临床症状不明显，病症是通过查体发现的。因此，用心电图筛查检出这些心肌病患者，既经济实惠，又快速简捷；

2、少数心肌病患者，解剖结构已出现明显异常，但心电图表现不显。因此，提高心肌病检出率，早发现早治疗，还需普及心超检查；

3、遇到下列心电图异常时，要考虑到心肌病的可能，进一步通过心超了解心脏的解剖结构异常：

（1）无心肌梗死背景的异常Q波，特别是那些q波窄而深，或其前有时隐时现的r波；

（2）无心肌梗死背景的胸前导联r波递增不良或逆递增；

（3）房心室肥大显著或联合表现；

（4）心房（P波）异常，无论是解剖结构异常型，还是房内传导障碍型，对诊断都有意义；

（5）不能用LBBB解释的室内阻滞，特别是伴电轴左偏、或QRS波特宽、或V5V6导联有深S波的；

（6）显著的ST-T异常而无梗死临床背景、无急性心梗动态演变规律，或伴QTc间期明显延长；

（7）肢导低电压，胸导高电压。

 

本文部分病例引自Chou's Electrocardiography in Clinical Practice 2008版和张刚武、杨东主编《实用心电学图谱》。

今天的讨论就到这里，谢谢大家。

《看图说心》，下次我们再会。