查体时,有些同仁会用「言语不清」对语言功能一带而过,忽略了言语障碍应该如何定位及检查。其实对于一个患者,通过判断为何种失语,可以快速定位,再和影像学相互印证。这种印证还能减少漏诊的可能 >>差点漏诊新发脑梗!幸好查体够仔细 我们先来思考几个问题
失语症的概念 失语症:由于神经中枢病损导致抽象信号思维障碍,丧失口语、文字表达和理解能力的临床症候群,发病前语言功能为正常。 排除以下几种情况:
所以对于言语不清来诊的患者,需要考虑是否存在发音器官的肌无力或不协调,以及听觉视觉等器官是否存在相应病变。 在临床中要区分失语与构音障碍,构音障碍是发音器官的肌无力或不协调,表现为发声、发音、音调和语速的不正常。同样,先天或者是幼年疾病引致学习困难,造成语言机能缺陷也不属于失语症范畴。 失语症的分类及临床表现 高素荣 1979 年修订的 Benson 失语分类法 01 外侧裂失语综合征 顾名思义即为外侧裂附近损害所造成的失语。 1. 运动性失语(Broca 失语) 病变部位:额下回后部病变 以口语表达障碍最为突出,患者口语为非流利型、电报式,理解正常、表述障碍、不能说话,口语理解相对保留,复述、命名、阅读、书写不同程度受损。 2. 感觉性失语(Wernicke 失语) 病变部位:颞上回后部 口语为流利型,理解障碍为主,答非所问。 3. 传导性失语 病变部位:外侧裂周围联系 Broca 区和 Wernicke 区之间的弓状纤维(缘上回或深部白质内的弓状纤维病变) 口语为流利型,特点是复述障碍为主。口语复述障碍明显是传导性失语与其他类型失语鉴别的主要特征。 02 经皮质性失语 病变位于分水岭区,共同特点是复述相对保留。 1. 经皮质运动性失语 病变部位:优势侧 Broca 区附近 非流利型,启动困难、扩展困难,自发谈话严重受损而复述近于正常,伴有淡漠 , 反应迟钝、失用、结构障碍等。 2. 经皮质感觉性失语 病变部位:优势半球后部,顶、颞、或顶颞分水岭区 流利型口语,听理解缺陷而复述相对好(但不能理解复述的内容)。错语为主,也有新语、空话及奇特语言等。 3. 经皮质混合型失语 又称语言区孤立,非流利型口语,听理解、命名、阅读及书写均有严重障碍,但复述功能相对较好(可复述短句,不能复述长复合句) 03 完全性失语 最严重的一种失语, 曾称为表达、接受性失语,混合性失语 。患者限于刻板言语, 听理解严重缺陷 ,命名、复述、阅读、书写均不能。 04 命令性失语 定位于颞中回后部,流利型口语,自发性言语、听理解、复述、阅读和书写障碍轻 ,命名障碍较为突出。 05 皮质下失语症 言语改变较皮质性失语症轻,严重的词语记忆障碍较为突出,如可表现为命名障碍。 1. 丘脑性失语
2. 基底核性失语 在解剖位置上紧靠内囊,所以病变时往往同时受累;类型复杂,几乎包括所有失语类型。
👆👆点击可放大查看 失语症查体 以前学习英语时,老师都会强调听说读写四部分,失语症的查体也可以这样划分: 1. 听: 执行简单命令:让患者睁眼、闭眼、握拳等; 左右定向:用左手摸右耳朵,抬右腿; 执行复杂命令:按顺序摸鼻子、耳朵、眼睛; 是非问题:门是开着的吗? 2. 说:对话、看图说话、复述、物体命名; 3. 读:给患者一张报纸,让患者读字; 4. 写:自动书写、抄写、听写等。 根据流利性、听理解、复述可以快速判断失语类型,总结如下 这几种失语的定位都有突出的特点,但症状也都有交叉。并不是说运动性失语的患者一定不会出现理解障碍,所以临床上凭借失语的症状有时也只能粗略定位,要结合其伴随症状来分析。 笔者收集了一些不同种失语患者的磁共振片子(DWI 像),大家看看这些片子的主人最有可能患有哪种类别的失语? 写在最后 随着影像学尤其是 DWI 像高速发展,诊断脑梗死很容易。来一个患者,一看片子DWI高信号结合患者症状,迅速判断为急性脑梗死,紧接着就忙着下医嘱:营养神经通血管,NIHSS评分加ESSEN,抗板抗凝稳斑块,心彩颈彩磁共振,稀里糊办出院。 如果不去分析症状是怎么来的,逐渐就会成为操作的工具,程序化的机器。只是机械化的操作,就如同浮萍没有根基,心中无底。「定位、定性」就是神经科医生的根基。 作者:大连医科大学附属第二医院 孙庆闻 |
|