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失眠是以病理性的、非人为因素的不能入睡或不能熟睡为主要临床表现的一种病症。就临床所见，失眠可表现为入睡困难，或觉醒过早、醒而不复入睡，或长时间处于或昏或清、欲睡未睡的状态，甚者通宵达旦、彻夜不眠，古代称“不得眠”、“不寐”、“不得卧”、“不得卧寐”等。由于睡眠不足，患者常有相应的伴随症状，如憔悴、委顿、焦虑、头痛、头目昏沉、神明不精、记忆力减退等。目前人类生活节奏紧张，社会及家庭压力较大，诸如此类，使失眠的发病率不断升高。 西药镇静催眠药虽然起效快、作用可靠，但容易引起耐受性、习惯性和成瘾，而且这类药物往往也有不少副作用甚至毒性，故中医药治疗失眠的经验有很大的现实意义。 人类正常的睡眠由心神所主，神出则寤、入则寐。心血充足，血脉通畅，阴阳平和，则睡眠正常。不过心主睡眠的生理过程不是孤立的，它与其它脏腑有密切的联系，其中尤以与肝、脾、肾、胃的关系最为重要。因为肝藏血，血舍魂，人卧则血归于肝而魂归其舍，睡眠得安；脾主运化，生化气血，为心主神明物质基础的来源。心肾同为少阴，心为君火，肾为真水，心火下达，肾水上潮，心肾相交，共同维持人体的阴阳和谐。而胃直接居于心下，胃气一有不和即可能影响心神，所以胃气的平和也是神静眠安的一方面的条件。 失眠的基本病机是心神出而不入、动而不静。心主藏神的物质基础不足则心神不安，出入失常，如气血阴阳不足则心神虽能入归其宅，但不能得到养护与敛藏，则不能安静，可以失眠，这就形成了虚证失眠；若邪气内扰心宫，甚至阻碍心神入归之道，则心神游弋于外而不能归藏静翕，同样可以导致失眠，这就形成了实证失眠。就临床所见，火为失眠的最常见病因，这是因为睡眠本是动转静、阳转阴、开转翕的过程，需要收敛、需要平静，是为阴气用事。而火为躁动、为开散，故体内有火最易导致失眠。实火可以导致失眠，虚火同样可以导致失眠。火证失眠的一个重要特征是心烦，是火证必见心烦，见心烦必为火证，这是规律。失眠的另一个主要原因是血虚，这是因为心主血，肝藏血，血属阴，为神与魂静居之地。所以清火与养血是治疗失眠的两大方法。实火可泻，虚火宜补，或兼清泻。但在具体使用时要分清脏腑病位，火有但在于心者，有在肝胆或在胸膈而及于心者，治之要有针对性。血虚亦有心血虚、肝血虚或心脾两虚的不同，治之各异。此外，临床病证是复杂的，虚中有实，实中有虚，纯实纯虚者仅十之一二，医生对此又不可不知。 应该注意的是，除了火热以外，痰邪也是实证失眠的主要致病因素之一，故治痰也是失眠的常用治法。又心为君火，以阳气用事，如果阳虚有寒，心脏主神的功能不能正常发挥，也可能导致失眠，此属阴证失眠，治之当温养心阳，心阳充盛则神安寐安。 刘氏在临床对失眠一症的辨治，主要按如下几种类型辨证论治：（一）心火亢盛证见失眠、心中烦、脉滑、舌红苔黄，或急躁易怒，火热上攻则头痛头晕，甚或热盛动风而见振掉、麻木、偏瘫之症，大便干燥，小便短黄。治之宜清泻心火，苦寒直折，用黄连解毒汤。兼大便不通者用栀子金花汤，即于黄连解毒方中再加大黄通腑泻热。兼有血压高者，于黄连解毒方中加入三草降压汤。三草者，龙胆草、夏枯草、益母草是也。兼见阴血不足者，转方用朱砂安神丸。方中用黄连、朱砂清泻心火，重镇安神，用当归、生地养血制火，甘草缓火之急。朱砂临睡冲服，多可获覆杯而卧之效。然朱砂含有汞毒，不可多服，更不可久服。 （二）胸膈郁热此证以失眠伴见心胸烦闷为特征，由无形邪热郁于胸膈，扰乱心神所致，《伤寒论》所谓“虚烦不得眠”是也。多见舌红、苔薄黄或黄腻，脉数。治之用栀子豉汤清宣郁热，栀子苦寒清心火而除胸膈间邪热，佐以豆豉宣而散之。辨此证重在抓住心胸中烦闷不宁、舌红苔黄为主症。栀子豉汤在临床较少单独使用，多与其它方剂联合运用，或仅于它方中加入栀子一味清热宁心，除烦安神。 （三）阴虚水热互结热扰于心，故失眠，伴见心烦，此外由于水热结于下焦，故尚有口渴，小便不利，舌红苔少，脉数，治之用猪苓汤。方中用猪苓、茯苓、泽泻、滑石，利水清热，导心火于下，由小便而出；阿胶育阴养血而敛火。火清阴充，故神得安居静翕，睡眠恢复正常。 （四）心火亢盛肾水不足证见不得卧寐而心中烦，口干口渴，舌红绛、苔黄，脉数或脉洪大，此由肾水亏于下、心火亢于上所致。阴亏火旺，故心神不安，不得卧，治之用黄连阿胶汤泻南补北、清火滋阴。水壮则火熄，心静则神藏，故睡眠得安。 （五）痰火扰心证见失眠、胸闷、惊悸不安，脉滑，舌红苔黄腻，此由痰饮阻碍心神入归之道，以及火扰于心所致，治之宜温胆汤化痰饮而除热。使痰饮去除，则阳能入于阴、神能归其宅，此暗合《内经》半夏秫米汤意。若热气甚者则加黄连或再加黄芩，是为黄连温胆汤或芩连温胆汤。如果兼有血虚，则用十味温胆汤治之。 （六）血虚失眠此种类型主要与心、肝、脾三脏有关。以肝血不足为主者用酸枣仁汤，肝血足则魂归于肝而夜寐得安；如果心脾不足、气血两亏，证见失眠、心悸、少气、疲乏，面色不华，舌淡苔白，脉细弱无力，则用归脾汤补益心脾，如果心血虚，用天王补心丹。 （七）肝郁脾虚脾虚气血生化之源不足，则血少不能养神；肝郁则气机不畅而内生郁火，火扰于心，由此可以导致失眠。证见失眠、烦躁、胸闷、头晕、脉弦细。此证多见于女性患者。治之用丹栀逍遥散调畅肝气，补益脾土，兼以清热。 （八）心阳不足此型在临床上比较少见，系由心阳亏虚，神明不安所致。张景岳所谓阴寒大制元阳，“阳为阴抑，则神索不安，是以不寐”，正说明了这一机理。戴元礼也提到“阳衰不寐”。证见失眠、惊悸不安、胸闷，脉细，舌质淡、苔白，治之用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。方中桂枝甘草温养心阳，龙骨牡蛎重镇安神、潜纳阳气，蜀漆（即常山）祛痰，使神能入归其宅。 刘氏特别指出，治疗失眠要注意标本结合的原则。必伏其所主，掌握根本原因，从本治疗，治其所起之因，则无有不酣睡者。针对病因治疗，则近期效果好而远期效果亦佳。不过，在治本的同时，医者也应该兼治其标，也就是斟酌使用镇静催眠药物。刘氏在临床上较多地使用酸枣仁（炒）、夜交藤、合欢皮、合欢花、龙骨、牡蛎、珍珠粉、珍珠母、石菖蒲、远志等。个人体会到，这类药物能够直接作用于心神，引心神入归其宅，故治疗失眠能取得较好的疗效。如此标本结合，效果更佳。 此外，就临床所见，失眠有时只是作为某种疾病的一个症状出现的，这时只需治疗主要的疾病，而不必刻意治疗失眠。待主要疾病痊愈，失眠这一症状也多会随之消失。例如身痛证、瘙痒证等疾病，患者往往因为疼痛或瘙痒而睡眠不安，此时只要治其疼痛或瘙痒即可，痛止、痒罢，则能安眠。 |
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