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近几年，随着科技水平的日新月异，心律失常介入治疗的工具层出不穷，如房颤消融开通了AI技术，运用了心腔内超声（ICE），压力消融大头等等，确实给术者和患者带来了较大获益，也给培养房颤消融新术者缩短了学习曲线。但同时也逐渐出现了一些急功近利、浮躁的现象，忽视了对心脏基础电生理的学习，个别年轻的术者跳过了基础电生理的学习过程，一开始就学房颤消融，当术中出现阵发性室上速时反而措手不及。电生理医生逐渐变成了导管消融匠。故本中心将和广大电生理爱好者们一起重温部分基础电生理的知识。 （一） 正常的心脏激动顺序及多导仪上各个导管腔内图摆放的位置。 正常情况下窦房结发放电冲动，经结间束传导至房室结，然后经希氏束、左右束支，最后传导至心室肌。腔内图记录通道的排序原则：自上而下、由近及远（图1）。 图1 左侧为各导管放置位置，右侧为腔内图记录通道（图片来源网络） （二） 各间期的正常范围及意义。 P-A间期：从心电图上最早P波起始点至希氏束电图上A波起始点。代表右房内传导时间，平均40ms。A-H间期：自房间隔下部经房室结至希氏束的传导时间。在希氏束电图上自A波最早点至希氏束电位起始处。代表房室结的传导时间，平均60～130ms。H间期：自希氏束电位起始点至该电位的终止点。代表希氏束内传导时间，平均10～25ms。H-V间期：自希氏束起始点至体表心电图QRS波的最早起始处。代表希-浦系统内的传导时间，平均35～55ms。 P-A间期延长说明传导障碍位于心房内；A-H间期延长表明阻滞部位位于房室结；H波增宽或分裂为H、H'两个成分表明希氏束内传导阻滞；H-V间期延长表明传导阻滞位于HIS束、或左右束支，或左右束支的分支水平。 （三） 心内电生理检查的几个重要概念 1、心脏不应期：心肌组织或心肌细胞受刺激发生激动反应，立即在很短的时间内完全地或部分地丧失兴奋性，这一电生理特性称为不应性，激动后不应性所持续的时间称为不应期。 心内电生理检查中，常用采用程序期前刺激S1S2，当S1S2配对间期逐渐缩短（亦称S2刺激逆扫描），最后S2进入不应期，表现为心脏某部分不被S2激动(图2)。 2、向心性室房逆行传导（图3）：心室程序刺激时，室房逆行传导的顺序正常，位于希氏束邻近的电极部位最早记录到经室房逆传的心房电活动。多数情况下，说明室房逆行传导经房室结。但HIS束旁旁道亦可出现向心性室房逆行传导。 图3:可见A波的激动顺序是由近及远 3、偏心性室房逆行传导（图4）：心室程序刺激时，室房逆行传导的顺序异常，远离希氏束的电极最早记录到逆传的心房电活动。说明室房逆行传导经房室旁道。 图4 可见心室刺激时A波的激动顺序是由远及近 4、递减传导：递减传导是经房室结传导的重要特征（图5），心内电生理检查常用这种现象来排除房室旁路，因房室旁路传导为“全或无”。但“慢旁路”也可具有递减传导的特性，需要从其他方面鉴别。递减传导可用S1S2程序刺激，逐渐缩短S1S2配对间期，观察S2引起房室或室房传导的反应。 图5 S2刺激时VA间期比S1刺激时的VA间期延长，提示递减传导 （四）、心脏程序电刺激方案 1．分级递增刺激：较被检查者基础心率快10～20次/分的频率起搏，每次起搏30～60s。间隔1～2分钟，频率递增10～20次/分进入下一次循环，直至心脏某部位达有效不应期或出现最长的窦房结恢复时间。 2．连续递增刺激：用较低的频率起搏，而后逐渐增加起搏频率，保持1:1 起搏夺获，直至心脏某部位达有效不应期。此种刺激方式可减轻超速抑制的影响，常用于不应期测定。 3．短阵快速刺激：用比被检查者的心率快30次/分的频率快速起搏10～20次，用于终止快速心律失常。 4．成串刺激：由几组短促、快速的刺激脉冲组成。 5 . 程序期前刺激：指在自身心律或基础起搏心律中孤立单个或多个早搏(期前)刺激。常用的程序期前刺激方案如下：S1S2刺激：在S1S1刺激8次后，发放一个期前刺激S2，每一周期递减S1S2的配对间期，递减的幅度可更加具体情况设定。通常S1S2的配对间期可以10ms递减。例如：S1S1（500ms），S1S2的配对间期300ms；S1S2（500 ms/300 ms）刺激以S1S2配对间期10ms递减，第一个周期为S1S2（500 ms/300 ms），第二个周期即为S1S2（500 ms/290 ms），第三个周期即为S1S2（500 ms/280 ms），以此继续S1S2刺激。一般，至到心脏某部分不应期，S2不能起搏心脏时，或诱发出需要的心电现象，可结束。S1S2S3刺激：在S1S1起搏8次后，发放2个期前刺激，分别为S2和S3，固定S1S2的配对间期，每一周期，减低S2S3的配对间期。 （五）、晕厥的患者一般需要进行哪些电生理检查内容 1、测定窦房结恢复时间（SNRT）和矫正的窦房结恢复时间（CSNRT） 2、测定基础和心房递增刺激下的HV间期，评估希-蒲系统的传导功能，必要时进行药物试验。 3、在右心室不同部位（如心尖部和流出道）进行心室程序刺激诱发室性心律失常。 4、心房程序刺激诱发室上性心动过速。 （六）、室上速的心内电生理检查 在做心内电生理检查前，应该充分了解临床资料，比如年轻的AVRT可能性大一点，老年的房速、AVNRT可能性大一点。同时对比窦律与心动过速发作时的心电图，对鉴别室上速也是非常有帮助，但最终明确诊断需要进行心内电生理检查。 另外，几种室上速的发作机制也要充分理解： （1）AVNRT为折返性心动过速，其心动过速局限于房室结，常表现为经慢径前传、快径逆传，也可表现快径前传、慢径逆传，慢径前传、慢径逆传等，其逆向心房激动顺序表现为从下至上，心律失常发作不依赖于心室肌。 （2）AVRT为大折返性心动过速，常表现为经房室结前传，旁道逆传，心律失常发作依赖于心房、房室结、心室肌。 （3）AT多数为局灶激动，然后经房室结、希氏束、左右束支传导至心室肌，其心律失常发作不依赖于房室结及心室肌。 为了避免漏诊或误诊，我们应该要遵循一定的标准套路，尽量多的放置电生理导管，有的放矢的做刺激。室上速的电生理检查主要包括在窦律时的刺激（用于诱发心动过速和鉴别诊断）和心动过速时的刺激（用于终止心动过速和鉴别诊断） 1、上台为窦性心律时 （1） 常规进行心室刺激，先予S1S1 400ms刺激，VA非1：1逆传，则旁道存在的可能性较小（图6）。如果S1S1 400ms呈现1:1传导，此时需要观察CS近端至远端A波激动顺序，如果是偏心性室房逆传，则说明存在旁道可能；如果是向心性室房逆行传导，则行S1S1 300ms刺激，如果仍呈1：1传导，随后进行心室程序刺激，观察S2是否室房递减传导，全或无还是存在跳跃现象并进行诱发。全程注意A波的激动顺序是否发生改变。 图6: 心室刺激时室房逆传三度 （2）如果心室刺激呈向心性室房逆传，且表现为全或无现象，此时可行HIS旁起搏进一步鉴别。将起搏电极放置HIS旁（小A-小H-大V），通过不同电压起搏观察起搏出现宽窄QRS波时，两者的S-A间期（刺激型号到A波的距离）有无明显变化，SA间期不变（小于30ms）考虑AVRT（图7），SA间期延长考虑AVNRT和AT。 图7:HIS旁起搏出现宽窄QRS波时，两者的S-A间期几乎相等，考虑存在旁道。 （3） 窦律下进行心室不同部位起搏，比较右室基底部起搏与心尖部起搏VA间期，如果存在旁道，因基底部离瓣环较近，离旁道心室插入点较心尖部近，故VA间期短。 （4） 进行心房程序刺激，观察是否存在前传双径并进行诱发，必要时在异丙肾上腺素激发下进行，如出现跳跃（图8）、折返并诱发出心动过速（图9），则考虑诊断为AVNRT。 图8 可见S2 300ms较S2 310ms出现明显的A-H延长，呈现跳跃现象 图9 典型的慢快型AVNRT 2、上台为心动过速发作时 （1）、此时仔细观察心房激动顺序，如果呈现从高到低顺序，则考虑AT；因为AVNRT最早激动点在希氏束、冠状窦口，AVRT最早激动点在瓣环心房侧。 （2）、心动过速时VA呈1:1逆传且偏心性，考虑为AVRT。VA出现分离或不固定可以排除AVRT。 （3）、RS2刺激，心动过速时在希氏束不应期发放一个心室刺激（晚发RS2），如果H波不提前，但能提前A波，并且心动激动顺序相同，考虑AVRT。 （4）、以小于心动过速周长进行心室起搏，停止起搏在心动过速继续前出现V-A-V反应，考虑AVRT和AVNRT，如出现V-A-A-V反应，考虑AT，但必须排除假性V-A-A-V反应。 （5）、行心室拖带时，注意观察室性融合波，如果在最大QRS融合波时A波被提前，考虑存在旁道可能。 上述的方法适用于大部分室上速的鉴别诊断，但存在多种室上速并存时，我们可以采用“剥笋法”，先把明确的消融后再继续做电生理检查，再消融。 具体的刺激方法和鉴别诊断的方法，我们将在今后一起继续复习。 作者简介： 李进，温州医科大学附属第二医院心内科主治医生。 曾在国家心血管中心、阜外医院心律失常介入基地培训1年。 参加工作以来先后获得温州医科大学附属第二医院第一届青年医师技能比赛一等奖、浙江省青年医师心电图大比武三等奖、院级岗位能手称号、院级先进工作者称号、第六届浙江省青年医师技能大赛三等奖、第二届Carto杯中国好术者青年电生理医生手术病例最佳网络人气奖、2018年心房颤动高峰论坛冷冻球囊房颤消融病例大赛“用冰能手奖“、2018年度住院医师规范化培训优秀带教老师、2019年电生理”威武杯“全国病例讨论赛最高人气奖等。发表学术论文8篇。参编专著《室性心律失常消融学》一部。主持并结题一项温州市科技局课题，参与国自然、省自然科学基金项目各1项。参与“室性心律失常与心原性晕厥的临床研究” 获2015年浙江省科技进步二等奖。 林加锋，温州医科大学附属第二医院心内科主任，主任医师，博士生导师。 国家卫计委心血管介入培训基地委员会委员，温州医科大学附属第二医院培训基地主任，中国中西医结合学会浙江省心血管分会常委，中华心脏起搏与心电生理学会浙江分会副主任委员，电生理学组副组长，中国生物医学工程学会心血管分会委员，中国医师协会浙江省心血管分会委员，中国生物医学工程协会室性心律失常工作组委员，美国心律学会会员，温州市心血管分会副主委，温州市551工程人才（第二层次）。《中国医学参考报-心律学频道》编委，«心电与循环»、«心脑血管病防治»、«温州医学»等杂志编委或常务编委。获2002年度浙江省优秀医师及2003~2004年度浙江省优秀科研工作者。主持完成科研课题7项，获浙江省科技进步“二等奖”1项，浙江省医药科技创新奖2项、温州市科技进步奖2项，南氏医药科技创新奖二项，载至2019年2月以第一或通讯作者发表医学科研论文300余篇，其中SCI 杂志27篇，最高影响因子6.175，累计影响因子65分，中华系列18篇，省市级杂志250余篇。在心电生理及心脏起搏方面研究较深入，起搏器置入及射频导管消融操作技术娴熟，独立完成心脏起搏器植入术2800余例，心脏同步化起搏器或起搏-除颤器置入术450余例，射频消融术8500余例（包括独立完成心房颤动射频消融术2700余例），导管射频消融治疗室性心律失常技术及成功率国内领先。主持国家级继续教育项目1项（室性心律失常的研究进展）及国家自然科学基金面上项目2项，浙江省科技厅项目1项，多次参加美国、欧洲的心电生理国际性会议，是国内起搏电生理学大会的主持人或讲者。近几年来指导国内30余家医院开展室性心律失常导管消融术，包括第三军医大学新桥医院、武汉中心医院、广州军区武汉总医院、山西省心血管病医院、山西医科大学附属第一医院、山西省人民医院、湖北省中医院、江西省人民医院、深圳市孙逸仙心血管病医院、孝感中心医院及省内的瑞安市、乐清市人民医院、台州市立医院、台州中心医院、温岭市人民医院、温岭市中医院、金华中心医院、杭州市第二人民医院、杭州绿城心血管病医院、解放军98医院、湖州中心医院、嘉兴市第一、第二人民医院、浙江省武警医院、丽水市中心医院、丽水人民医院、东阳市人民医院、义乌中心医院、诸暨市人民医院、宁波市第二人民医院、宁波勤州人民医院、宁波李惠利医院等。1984年毕业于浙江医科大学医学系，获学士学位 科室简介： 温州医科大学附属第二医院心血管内科成立于1995年，是省“心脏发育及心血管疾病整合医学”创新学科及温医大附二院的院级重点学科。拥有3个病区及1个心血管重症监护室（CCU），床位132张，其中CCU 21张。学科设施先进，专用设备超过6000万元，拥有DSA机3台，三维标测系统CARTO和ENSITE各一台，冷冻消融仪一台，美国Pruka64导电生理仪及射频仪各两台，惠普24小时心电监测仪，动态血压心电监护系统、除颤仪，心电图机等仪器，以上多项仪器处于省市领先水平。CCU及介入导管室（DSA）均配备完整。 本科共有医务人员100余人，教授（主任医师）7人，副主任医师10人，博士10人，硕士30余人，博士生导师2人，硕士生导师8人。开设心血管疾病、高血压病、心律失常、起搏器随访等专科门诊，年均门诊量为8万余人次、收住病人6000余人次，年介入诊疗手术量8000余例次，其中PCI近1400例，射频消融术约1000例，起搏器植入术300例。1998年以来陆续开展选择性冠状动脉造影术、冠状动脉腔内支架植入术；单腔、双腔、希氏束起搏器植入术治疗缓慢性心律失常，三腔起搏器植入术治疗充血性心力衰竭及体内除颤复律器植入术预防心脏性猝死；经皮二尖瓣球囊成形术，肾动脉成形术，Amplatez伞堵术；急性心肌梗死急诊PCI、冠状动脉腔内血管超声检查术、切割球囊治疗严重复杂冠状动脉病变、冠脉旋磨术、冠脉完全闭塞病变顺行与逆行导丝技术；射频治疗各种快速心律失常等一系列先进的心脏介入诊疗技术；2003年与心胸外科合作完成同种原位心脏移植，患者成活时间已超过15年，使本地区大器官移植达到了新的水平。2008年和2012年分别在浙南地区率先独立开展了房颤导管消融术、冠脉慢性闭塞病变逆行导丝开通技术，其手术例数、速度及成功率在浙南地区处于领先水平，近2年开展冷冻消融治疗阵发性房颤及左心耳封堵术预防房颤所致脑卒中。近1年来建立了“胸痛中心”，明显缩短了急性心肌梗死患者冠状动脉开通时间，为提高急性心肌梗死患者生存率做出了积极的努力。本科最具特色的诊疗项目是导管消融治疗室性心律失常，近12年来已完成2170余例，成功率达95.25%，处于国内领先水平，并在SCI杂志发表相关论文20篇，中华系列12篇，省级杂志70余篇，出版国内首部《室性心律失常消融学》专著1本，相关研究成果获2015年度浙江省科技进步“二等奖”及2014年“浙江省十大心血管大事”之一，在国内有很大的影响，已有许多省外患者慕名前来我院手术，指导国内36家医院开展室性心律失常消融技术，举办“室性心律失常高端学习班”7期，学员包括来自北京、上海及全国各地的大型三甲医院资深电生理医生。 想和起搏八仙一起聊起搏吗，那就赶紧关注我们吧！ |
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