电生理

心内电生理检查（Electrocardiogram Study of the Heart）是利用心导管技术，将多根导管经静脉和／或动脉插入，置入心腔内不同部位，在窦性心律、起搏心律、程序刺激和心动过速时，同步记录局部心脏电活动，经过测量分析了解电冲动起源的部位、传导途径、速度、顺序以及传导过程中出现的异常心电现象，以研究和探讨心脏电活动的生理和病理生理规律。
　　电极导管的放置：心内电生理检查时常规要放置冠状窦、高位右房、希斯束和右心室尖部（ＲＶＡ）四根多极标测导管。
１、冠状窦（ＣＳ）电极：经左锁骨下静脉插入标测导管至右心房，寻找位于右心房后下部的冠状窦口，当电极导管到达冠状窦口时有搏动感，然后右手一边逆时针方向旋转导管尾部，左手一边进导管，通常可进入冠状窦。
①　后前位（正位）Ｘ线透视下导管呈特征性“扫帚样”上下摆动。
②　导管刺激无室性期前收缩。
③　冠状窦位于左侧房室环，用于记录左心房心电图，可同时记录到振幅相近的心房电图（Ａ波）和心室电图（Ｖ波），左房刺激时可用该导管。
④ 右前斜位（ＲＡＯ）或左侧位透视导管指向后方。
⑤　左前斜位（ＬＡＯ）导管插到左心缘，头端指向左肩。
２、高位右房（ＨＲＡ）电极：将标测导管经股静脉、下腔静脉进入右心房，放在上腔静脉与右心房的交界处并靠近右房外缘，正位下导管头端指向右侧，紧贴右房壁。记录仪上此处Ａ波最早（靠近窦房结），通常只有高大的Ａ波而无Ｖ波，右房刺激常用该导管。
３、右心室（ＲＶ）电极：电极进入右心房后跨过三尖瓣置于右室心尖部或右室流出道，正位导管越过脊柱左缘，可记录到大Ｖ波，Ａ波不明显，导管刺激可见室性期前收缩，多用于右心室刺激。
４、希斯束（ＨＢ）电极：电极进入右心室后回撤，使导管顶端位于三尖瓣口处，头端指向后上方，可同时记录到振幅大致相等的Ａ波和Ｖ波，在Ａ波和Ｖ波之间可见一Ｈ波（希斯束电位）。
５、低位右房（ＬＲＡ）电极：电极顶端置于下腔静脉与右心房侧面交界处，既可记录到Ａ波，也可记录到Ｖ波，右侧旁道时需放置该导管。

心腔内心电图各参数的测量
１、ＰＡ间期：体表心电图最早Ｐ波的起点至ＨＢＥ上Ａ波起点的时距，代表高位右房到间隔低位右房的传导时间，正常值为２５～４５ms。
２、ＡＨ间期：ＨＢＥ上Ａ波与Ｈ波起点之间的时距，代表从间隔低位右房经房室结至希斯束的传导时间，粗略代表房室结传导时间，正常值５０～１２０ms。ＡＨ间期受自主神经张力和心率的影响较大，交感神经兴奋时ＡＨ间期缩短。相反，迷走神经兴奋时ＡＨ间期延长，ＡＨ间期随着心率的加快而逐渐延长。
３、Ｈ波宽度：代表希斯束的传导时间，正常值为１０～２５ms。
４、ＨＶ间期：ＨＢＥ上Ｈ波和Ｖ波起点间的时距，代表从希斯束近端至心室肌的传导时间，正常值为３５～５５ms。不同于ＡＨ间期，ＨＶ间期受自主神经张力和心率的影响较小，比较恒定。

心脏标测技术
  心脏标测技术是心腔内心电图记录与程序刺激两个电生理基本技术结合的产物，即用程序刺激方法诱发出心动过速，然后在心内膜不同部位的多个探查电极同步记录心电活动，寻找心动过速中最早发生电活动的部位，就是心动过速的起源点或旁道所在的位置。

显性旁道时，同步记录窦性心律下多个电极导管的心内心电图，寻找心室预先激动的最早点，或心室刺激经旁道逆传时的心房最早激动点，即为旁道位置。

隐匿性旁道需标测心室刺激时心房最早激动点，即为隐匿性旁道所在的部位。

标测的目的是为了心律失常的定位诊断，指导射频电消融术（ＲＦＣＡ）或外科手术。
１、心房的激动顺序为ＨＲＡ→ＨＢＥ→ＣＳ、ＬＲＡ；
心室激动顺序为ＲＶ→ＨＢＥ→ＣＳ、ＬＲＡ。
左侧显性房室旁道时，ＣＳ电极上Ｖ波最早；
右侧显性房室旁道时，ＬＲＡ上Ｖ波最早。
２、ＡＶＮＲＴ时：心房激动顺序呈向心性，即ＨＢＥ上Ａ波最早。
３、ＡＶＲＴ时：心房呈偏心性激动，即ＨＢＥ上Ａ波晚于ＣＳ（左侧旁道）或ＬＲＡ（右侧旁道）。
４、起搏标测：心室刺激时，正常情况下心房激动顺序呈向心性。隐匿性房室旁道时，心房呈偏心性激动，Ａ波最早处即为旁道所在的部位。右室流出道特发性ＶＴ时也常采用起搏标测法，应用电极导管在心室内膜不同部位以ＶＴ时的频率起搏心脏，同时记录体表１２导联心电图，并与自发ＶＴ的ＱＲＳ波比较，二者完全一致的部位可能就是ＶＴ的起源点。
５、心房内膜标测：在心房内放置多根电极导管，或特制导管（如Halo电极），标测心动过速时最早出现心房电活动的部位和激动顺序，常用于房性心动过速、房扑和房颤时的电生理检查。
６、心室内膜标测：在心室内放置多根导管，或１根导管移动标测ＶＴ时最早心室激动点（与体表心电图上最早的ＱＲＳ波比较），常用于左室ＶＴ的标测。

心内电生理检查的临床应用

对于快速性心律失常，现在已很少单独进行心内电生理检查，多于ＲＦＣＡ时一并进行。对于缓慢性心律失常，普通体表心电图基本上可肯定诊断，现在已很少进行心内电生理检查，过去主要用于房室传导阻滞的定位。对窦房结功能的评价已基本上为ＴＥＡＰ所替代。
１、  确定房室传导阻滞的部位：
ＰＡ间期延长——心房内传导延缓
ＡＨ间期延长或Ａ波后无相关的ＨＶ波—房室结阻滞
Ｈ波宽度超过30ms，特别出现Ｈ波和Ｈ’——希斯束部位阻滞
ＨＶ间期延长和Ｈ波后无Ｖ波——希斯束水平以下阻滞
２、  评价窦房结功能：
   利用右房起搏法测量ＳＮＲＴ和ＳＡＣＴ来评价窦房结功能，国内已基本为ＴＥＡＰ所替代。
３、  ＤＡＶＮＰ的诊断：
行右房Ｓ１Ｓ２刺激，当Ｓ１Ｓ２缩短５～１０ms时，Ａ２Ｈ２跳跃延长≥５０ms，提示存在ＤＡＶＮＰ。
４、  ＡＶＮＲＴ的诊断：
①、慢－快型ＡＶＮＲＴ：激动经慢径路下传，快径路逆传，此时出口在希斯束，心房激动顺序呈向心性，即ＨＢＥ上Ａ波早于ＨＲＡ和ＣＳ，ＨＢＥ上ＶＡ＜７０ms，ＶＡ＜ＡＶ或Ａ波位于Ｖ波之前，ＡＨ较长，ＨＡ较短。
②、慢－慢型ＡＶＮＲＴ：激动经一条慢径路下传，另一条慢径路逆传，此时激动出口位于ＣＳ口附近，ＣＳ口Ａ波早于ＨＢＥ的Ａ波，ＡＨ和ＨＡ均较长。
③、快－慢型ＡＶＮＲＴ：激动经快径路前传，慢径路逆传，出口在ＣＳ口附近，ＣＳ口Ａ波早于ＨＢＥ的Ａ波，ＡＨ较短，ＨＡ较长。窦性心律时行ＲＶＡ刺激，心房激动顺序为向心性且呈递减传导。
５、  ＡＶＲＴ的诊断：
ＡＶＲＴ的折返环包括心房、房室结、心室、和房室旁路。经房室结前传，房室旁路逆传者为顺向型（Ｏ－ＡＶＲＴ），占ＡＶＲＴ的绝大多数。可同时存在ＤＡＶＮＰ，既可经快径路下传，也可经慢径路下传，此时心房激动呈偏心性，即ＣＳ或ＨＲＡ的Ａ波早于ＨＢＥ。右房激动最早提示旁路位于右侧，左房激动最早提示旁路位于左侧，然后根据ＣＳ远端、中部和近端电极记录到的Ａ波何处最早，判断旁路位于左前、左侧游离壁，还是左后。ＨＢＥ上ＶＡ≥１００ms，且ＶＡ＜ＡＶ，ＡＨ的长短取决于激动是经快径路还是慢径路下传。窦性心律时行ＲＶＡ刺激，心房激动顺序与ＳＶＴ时一致，无递减传导特征。
前间隔旁路邻近房室结，ＲＶ刺激和发作Ｏ－ＡＶＲＴ时心房激动顺序类似于慢－快型ＡＶＮＲＴ，通常难以区别。此时应于ＳＶＴ时在希斯束不应期经予一个ＲＶ期前刺激（ＲＳ２），当Ｓ２位于希斯束不应期且夺获心室，由于希斯束正处于不应斯，Ｓ２不可能经房室结逆传激动心房，只可能经旁路逆传预激心房，此时ＨＲＡ上Ｓ２之后的Ａ波提前，Ｓ２前后的Ａ－Ａ间期不等，支持Ｏ－ＡＶＲＴ。如果为ＡＶＮＲＴ，而不存在旁路，则Ｓ２不可能逆传激动心房，ＨＲＡ上Ａ－Ａ间期无变化。另外，ＡＶＮＲＴ可同时伴有２：１房室传导阻滞或室房传导阻滞，而ＡＶＲＴ不可能同时存在房室传导阻滞或室房传导阻滞，一旦出现，则ＡＶＲＴ立即终止。
  还有一种特殊类型的ＡＶＲＴ，激动经房室结前传，由位于房室交界区的慢旁路逆传，称之为持续性交界区折返性心动过速（ＰＪＲＴ）。ＰＪＲＴ多见于儿童和年轻人，心动过速持续时间较长且反复发作，患者一般无器质性心脏病，药物疗效不佳。心内电生理检查行心室刺激或心动过速时，心房最早激动位于ＣＳ口及其附近，经旁路的室房传导呈递减性或文氏传导，室上性心动过速时ＶＡ＞ＡＶ。
如果激动沿相反的方向环行，即经房室旁路前传，房室结逆传，称之为逆向型ＡＶＲＴ，此型非常少见。此时体表心电图可见预激波，ＱＲＳ波宽大畸形，ＱＲＳ波形态与窦性心律时相似，ＣＳ或ＨＲＡ上ＡＶ缩短，心房激动顺序呈向心性，每个Ｖ波后均有Ｈ波和Ａ波，需与ＶＴ伴１：１室房逆传相鉴别。
６、  房内返性心动过速（ＩＡＲＴ）和窦房折返性心动过速（ＳＡＲＴ）的判断：
二者心动过速发作时，均显示ＨＢＥ上ＶＡ＞ＡＶ。ＳＡＲＴ时，体表心电图上Ｐ波与窦性相似，心内心电图心房激动顺序与窦性相一致，ＨＲＡ上Ａ波最早出现。ＩＡＲＴ时，Ｐ波可为正向，在左房或右房可标测到最早激动点。

７、  研究房扑的发生机制：
除放置常规的电极导管外，尚需沿三尖瓣环放置一环形的Halo电极导管。Halo导管有１０对２０个电极，远端置于右房外侧壁下部，中部行走于右房顶部，近端电极置于冠状窦口（ＣＳ）和希斯束附近。根据Halo导管上不同电极记录到的右房电活动的激动顺序可以判断房扑的类型：Ｉ型房扑时，心房激动的运行方向呈逆时针方向，即右房激动顺序由Halo导管近端到中部再到远端电极。II型房扑时心房激动顺序刚好相反，呈顺时针方向，即由Halo导管远端至中部再到近端电极。
８、  研究室性心动过速（ＶＴ）的机理：
应用程序刺激如能诱发和终止ＶＴ，可以推断其发生机制为折返。少数触发活动所致的ＶＴ也可能被程序刺激诱发和终止，但更常见的是被超速起搏所诱发。自律性增高引起的ＶＴ则不能为程序刺激所诱发和终止。通过电生理标测还可确定ＶＴ的起源，区别是室内折返或希－浦系统折返引起的ＶＴ。ＶＴ起源点的确定通常有心动过速标测法和起搏标测法。

１０、常见电生理现象的判断：
　⑴、裂隙现象：裂隙现象是指激动在一定联律间期内发生传导阻滞，而长于或短于这个联律间期均不发生阻滞的现象。房室传导的裂隙现象表现为在心动周期的某个时相（称为裂隙带），电激动不能通过房室结下传，而早于和晚于这个时相到达的激动，都能通过房室结下传。心房程序刺激可以观察房室顺传的裂隙现象，当心房程序刺激的联律间期逐渐缩短时，ＡＨ间期逐渐延长，最后出现房室传导阻滞。联律间期再进一步缩短时，房室传导又可以暂时恢复。裂隙现象是由于房室传导系统相邻两个水平应激性不同所致。晚于裂隙带到达的激动，如果正值远近两处均脱离了不应期，激动可以下传。在裂隙带到达的激动，由于远端处于有效不应期，激动受阻不能下传。而早于裂隙带到达的激动，由于近端处于相对不应期，传导速度减慢，待激动到达远端时，远端已脱离不应期，恢复应激性，因而激动得以下传。从理论上讲，房室传导系统不同水平的相邻组织间均可出现裂隙现象。
　⑵、隐匿性传导：隐匿性传导指激动经过某部位心肌时，因该处尚处于相对不应期，激动可进入该部位，但不能传出此部位。由于该处心肌的激动在体表心电图上没有直接信号，故不能进行辨认。但是通过此次激动对其后心电活动的影响，可以推测该处心肌组织已被激动。隐匿性传导多发生于房室交界区，心房激动虽然未传入心室，但已到达房室交界区深部，以致影响到以后继续到达房室交界区激动的传导。房室交界区隐匿性传导不仅见于房室顺向传导，也见于室房逆向传导。隐匿性传导可使下一个激动传导延迟、传导阻滞或传导改善，也可影响下一个激动的生成。隐匿性传导是分析心律失常时最基本的现象，与许多心律失常的发生有关。
　⑶、周期重整：周期重整是指在心动过速时，引进期前刺激激动心室，引起不完全代偿间歇后，原来的心动过速继续发生。不论所用的期前刺激是单个还是多个，重整后的心动过速其第一个ＱＲＳ波必须与刺激前的形态和周长相同。这段不完全代偿间期称为回归周期。期前刺激只有在折返性心律失常时才能引起重整。为了使心动过速重整，刺激必须能够到达心动过速的起源点，并找到可激动间隙。折返性心动过速的波前和波尾之间一定存在一个可激动间隙。此时，刺激可进入折返环路，使心动过速重整。重整的反应方式是指回归周期与引起重整的早搏刺激的耦联间期之间的关系。有平坦型、递增型、递减型和混合型四种。平坦型反应是指回归周期在耦联间期相差３０ms以上时保持相对恒定（相差≤１０ms）。递增型反应是指回归周期随着耦联间期的缩短而延长，递减型反应是指回归周期随着偶联间期的缩短而减少，混合型反应是指在长耦联间期时呈平坦型反应，在短偶联间期时呈递增型反应。
　⑷、拖带现象：拖带现象是指以稍快于心动过速的频率超速起搏时，原有的心动过速频率跟随起搏频率而增加，起搏停止后，恢复原有的心动过速。拖带现象实质上就是引起连续重整的超速起搏。若心律失常能够被拖带，则肯定为折返性心律失常。判断拖带现象的标准为：①超速起搏时心动过速缩短到起搏周期。②起搏停止后即恢复原有频率。③回归周期等于起搏周期。拖带时有室性融合波，称之为显性拖带。超速起搏时仅能在局部电图上见到融合现象，而体表心电图上引起拖带的图形无改变，称之为隐匿性拖带。
⑸、心室和心房双重反应：心室双重反应是指一个心房激动引起两次心室反应。房室结双径路时，一个房性期前刺激可经快径路下传激动心室。当慢径路下传足够慢时，同时可经慢径路下传引起第二次心室激动。心室双重反应亦可发生在有房室旁路的患者，一次心房激动可经旁路下传激动心室，同时经房室结下传，当其传导足够慢以致到达心室时心室已脱离不应期而再次使心室激动。心房双重反应是指一个心室激动引起二次心房反应。房室结双径路时，一个室性期前刺激先经快径路逆传激动心房，当慢径路逆传足够慢时，同时可经慢径路逆传引起第二次心房激动。
⑹、Ｖ３现象：Ｖ３现象是指于右室给予Ｓ１Ｓ２递减刺激时，当Ｓ１Ｓ２缩短到一定程度后，在Ｖ２之后出现一个类似Ｖ２的ＱＲＳ波群。Ｖ３现象认为是希浦系统的巨折返所致。Ｓ２激动右室后，右束支逆传阻滞，Ｖ２经室间隔、左室和左束支缓慢逆传，再经右束支激动右室产生Ｖ３，因此Ｖ２－Ｈ２明显延长，Ｖ３呈ＬＢＢＢ图形。

心内电生理检查及射频消融术常规
    一、术前：
   1．常规检查：胸片、十二导联心电图、心脏超声、必要时Holter、运动负荷ECG左房和肺静脉CT、CAG（手术入路、周围血管、栓塞可能情况-TEE除外左房血栓等）检查。
   2．常规化验：甲功、急查血液分析、凝血三项、离子(E4A)、生化组合(血糖、肝功、肾功、必要时查心肌肌酶谱等)，抽血查肝炎病毒标志物、抗HIV、梅毒、留取尿常规、便常规等。术前血液传染病指标(肝炎七项、抗HIV、梅毒)未回报时，须病人和其家属同意并签字“术后一切结果与介入手术无关”。
   3．术前签字须病人及家属共同签手术协议书，除常见危险及并发症外(见介入诊治报告单)，尚需交代：(1)手术不成功：(2)术后复发；(3)111度AVB，安装心脏永久起搏器，费用自理：④猝死。
   4．下医嘱、备皮(左、右侧腹股沟区，双侧颈、胸部)、查看押金。
   5．年龄≥40岁，术前常规服用阿斯匹林80-120mg。
   6．如术者无特殊要求，术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上(胺碘硐除外)。
   7．术前触摸双股、足背动脉搏动情况并听诊股动脉区有无血管杂音，如有异常及时记入病程记录并通知术者。
   8．完成术前讨论并详细记录。
   二、术后：
   1．心电图：术后即刻、术后1～2天、出院前十二导联心电图，必要时随时加做。注意观察心率、心脏节律、P-R间期(注意有无房室传导阻滞)、有无预激、与术前对比有无ST-T改变等。
   2．术后常规测心率、血压、摸足背动脉、及观察穿刺局部出血情况，即刻、每半小时一次共4次。如有病情变化，依具体情况密切观察。书写术后病程记录至少1次。
   3．根据动脉或静脉穿刺途径决定卧床时间。如为动脉途径，则平卧8～12小时，沙袋压迫6小时，以后可在床上翻身或侧卧，16--24小时可下床活动。如为静脉途径，则平卧3--6小时后下床活动(通常4小时即可下床活动)。非穿刺肢体关节可屈曲、内外翻，穿刺侧下肢足部可正勾绷、侧勾绷转动。平卧时间过长或为老年病人，下床前指导病人逐渐适应不同体位(15‘---30’，45‘--60‘)，然后坐位、直立下床，以避免体位性低血压发生。
   4．术后常规服用阿司匹林80~120mg，1／El，术后服用1～2月；儿童用量酌减。特殊抗血小板、抗凝治疗见术后医嘱。
   5．如病人出现明显胸闷、气短、呼吸困难、心率过速或过缓，伴有对升压药反应不佳的血压明显降低，在排除其它因素(如迷走神经反射)的情况下，应考虑心包填塞的可能性并行床旁心脏超声确诊，其后及时抢救、处理。
   6．如不能排除心包填塞的可能，其处理程序如下：(1)导管室行心脏透视检查，和／或心脏超声检查，诊断明确后立即行心包穿刺术；(2)如已回病房行床边心脏超声检查(先心内科)及测定周围静脉压；(3)病情危重高度怀疑心包填塞者行床边心包穿刺术。(4)以上三项措
施不能凑效时，急请心外科会诊，必要时行开胸心包切开术及心肌修补术。

心内电生理检查
    经静脉常规放置RV-4、CS-10极标测电极导管。常规方法行房间隔穿刺,穿刺成功后经静脉注入肝素5 000 U。经多功能鞘管放置长交换导丝至LSPV左上肺静脉内,撤出多功能鞘管至右心房,由导丝定位指引路径,将消融导管通过同一房间隔穿刺部位送至左心房,再沿导丝将多功能鞘管送至左心房。用多功能鞘管分别行选择性逆行肺静脉造影,测量肺静脉口直径,据其选择合适的环状标测电极导管(Lasso标测电极导管) ,经多功能鞘管放置环状标测电极导管至肺静脉口,利用不同的X线投照角度判断环状标测电极导管与肺静脉口的相对关系,环状标测电极导管的放置原则是位于临近肺静脉开口心房侧且尽可能与肺静脉长轴垂直。行常规心内电生理检查,包括右心房和冠状静脉窦近、远端程序刺激。
消融靶点的确定
在窦性、房性心律或冠状静脉窦起搏下对PV和VC逐一标测,顺序为左上肺静脉(LSPV) 、左下肺静脉(L IPV) 、右上肺静脉(RSPV) 、右下肺静脉(R IPV) 、和上腔静脉( SVC) 。采用双极腔内电图记录的方法,记录并分析肺静脉电位( PVP)和房性心律失常的电活动激动顺序和频率。在PV内记录到高频、高振幅、碎裂、锐利的电位为PVP。在窦性、房性心律和心房不同部位起搏时,根据从心房向静脉内的电传导和肺静脉电位的激动顺序确定消融靶点。消融靶点为在窦性心律或冠状静脉窦近、远端起搏时,肺静脉口记录的最早肺静脉激动点和最短的心房静脉电位间期, 或心房和静脉电位融合处。
消融方法
使用冷盐水灌注消融导管, 消融温度45～50℃,射频功率25～35 W,放电时给予盐水速度为20ml/min。在环状标测电极导管指引下,窦性、房性心律或冠状静脉窦P/D起搏时放电治疗,治疗过程中可见PVP的变化,即激动顺序改变、电位幅度变小、延迟或消失,有效部位持续放电消融60 s。每根PV通常需要进行2次或2次以上的节段消融从而完成完全电隔离。重复心内电生理检查,电隔离成功的标志为消融后无持续性房性早搏(房早)或房颤;在窦性心律或冠状静脉窦远端起搏下环状标测电极导管记录到的静脉电位完全消失;静脉内自律性电活动与心房电活动分离,存在传入或传出阻滞。
肺静脉电位标测
术中准确清晰地显示PVP是确定靶静脉、成功隔离PV和判断治疗终点的关键。通常在静脉开口处可记录到低振幅、圆钝的心房电位和高频、碎裂、锐利、高振幅的静脉电位。研究表明,单极标测技术比双极标测技术可更精确地进行消融靶点定位,提高对肺静脉隔离成功与否判断的准确性,从而提高消融成功率、减少能量释放、缩短透视时间。另有研究显示,心房不同部位刺激有益于PVP的标测、消融靶点和终点的判断,及术后残余电位和可疑PVP性质的鉴别,心房不同部位的刺激使心房和PV按不同顺序激动, PVP和远场心房电位间距发生变化, 从而使原被掩盖的PVP得以显现。本组病例行肺静脉电隔离时,左肺静脉标测常规行冠状静脉窦远端刺激,右肺静脉标测常规行冠状静脉窦口刺激,以求清晰显示PVP（相应侧近距离刺激）。
肺静脉电极导管的操作
肺静脉内标测与消融电极导管的放置是肺静脉电隔离的前提。操控标测与消融电极导管进入左、右上肺静脉和左下肺静脉一般没有困难。右下肺静脉由于其解剖特点,电极导管的操控较困难,其操作要点为避免房间隔穿刺部位过高;充分利用X线透视体位,多采用右前斜位30°;于右下肺静脉上方,电极导管远端在心房侧收弯后,逆钟相旋转贴靠左心房侧后壁,然后松弯回撤电极导管,电极导管自行弹入静脉口,如不成功可重复上述操作过程。
肺静脉电隔离部位
研究提示 ,环绕肺静脉的肌袖样组织延续到肺静脉前庭(pulmonaryvein antrum) ,隔离肺静脉的消融线应在肺静脉前庭与左心房之间,可提高治疗成功率,降低PV狭窄的发生率。静脉与心房连接处的确定可根据肺静脉影像资料、局部心房和静脉的电位特征及消融电极导管在连接处的滑动现象。（定位问题：相对准确）本组病例标测和消融均在肺静脉口外心房侧,术后即刻静脉电隔离成功率为95.16%,治疗成功率为75.10% ,未发生有临床意义的肺静脉狭窄。
肺静脉电隔离终点
中华医学会心电生理和起搏分会房颤专家工作组关于“心房颤动的肺静脉和腔静脉电隔离治疗—目前的认识和建议”（2004）中提出了大静脉电隔离的治疗终点。但研究发现[ 15 ]AF电隔离术存在传入阻滞时,约42%的病例不伴有传出阻滞,部分病例短时间内恢复了肺静脉传导,提示进一步评价静脉至心房电传导的重要性。本组病例成功隔离大静脉110根,其中静脉电位完全消失者86根;静脉内自律性电活动与心房电活动分离,存在传入和传出阻滞16根,存在传入或传出阻滞8根。本组病例在完成电隔离治疗后,再次标测电隔离后的肺静脉,避免短时间内恢复电传导,降低复发率。
通过射频消融的方法隔离大静脉与心房间的解剖或电学连接,可使9516%的心脏大静脉达到完全电学隔离,使70%以上的PAF病例不再发作或发作明显减少。PV和VC射频消融电隔离治疗现已成为PAF的有效治疗方法之一。

AVRT的电生理机制及旁道定位！

   AVRT的电生理机制是由于房室间存在附加旁道，导致电兴奋在心房、心脏传导系统,心室和房室旁道所组成的大折返中做环形运动。
   因此ANRT的解剖学基础是房室旁道。旁室旁道的产生是由于胚胎发育时二尖瓣环和三尖瓣环这两纤维环未能完全闭合,在未闭合处便出现心房肌与心室肌相连，即房室旁道。左前间隔处是主动脉瓣环与二尖瓣环间的纤维连续，亦称心室膜。
    二尖瓣环在此处不会发生不闭合，因而除此处外，二尖瓣环与三尖瓣环的任何部位都能出现旁室旁道。
   一、房室旁道的电生理特性：如前所述，房室旁道的组织学本质是普通心肌，因而它的电生理特性与心房肌和心室肌基本相同，
    而与心脏传导系统不同。其与房室结传导特性的区别在于，前者表现为全或无传导，而后者是递减传导（也称文氏传导），
    即旁室旁道的传导时间不随前刺激的提前而延长，而房室结呈明显延长，这是鉴别是否存在房室旁道的最根本的电生理依据。
    旁室旁道的传导方向，可以是双向，也可以是单向。单向中，大多数为仅有逆向，少数为仅有正向。
   这可能是由于旁道的心室端电动势大于心房端的缘故。旁道的传导可以持续存在，也可以间断存在，
   当旁道有双向传导时，患者表现为典型的预激综合症，窦律时心电图有预激波（心室预颤），且有SVT发作，
   当旁道公有正向传导时，患者表现为仅有心室预激，而无SVT（此时临床不应诊断为“预激综合症”，应诊断为“心室预激”‘）
    当旁道仅有逆向传导时，患者无心室预激，而仅有SVT（此时临床上最好采用“隐匿性房室旁道”的诊断），而不用“隐匿性预激综合症”的诊断，因为患者没有心室预激。
    当旁道持续存在时，是否发生SVT，还取决于旁道的不应期，传导速度与房室结是否匹配，一般来说，正传不应期旁道长于房室结，
    而逆传不应期旁道则短于或等于房室结。这正是AVRT中大多数为顺向型，极个别是逆向型的原因。
    在间歇性预激中，患者表现为一段时间有预激波，一段时间预激波消失，这有两种可能1、旁道的正向传导呈间歇性2、旁道的正传实际上始终存在，但由于旁道位于左侧，当房室结传导较快时，预激波过小而误认为预激波消失，当房室结传导较慢时，
    预激波加大而显现。另外预激波也可表现为与心跳按一比例出现，多数为2：1。这是由于旁道的正传不应期过长所致。
    所谓隐匿性预激也有两种情况，一种是隐匿性旁道，一种是左侧显性旁道，但由于房室结正传始终较快，预激波过小而误认为是隐匿性预激，后者在刺激迷走神经或注射三磷酸腺甘后就表现为显性预激。
根据近年电生理的研究，无一人能证实james束（即房室束）的存在，心电图中P-R间期小于0.12s，而无SVT发作者，实际上都是房室结传导较快。所谓L-G-L综合症（即P-R间期小于0.12s，且有SVT发作）实际上是房室结传导过快伴AVNRT或AVRT。
   因此james束实际上可能不存在，只是根据心电图无预激波的短P-R间期 的一种推论而已。另一种旁道Mahaim束，以往根据心电图有预激波，但P-R间期大于0.12s，推论它应该是结室束或束室束。但近年来电生理研究和射频消融术已证实，它实际上是连接于右房与右束支远端之间的房室旁道，但它的传导特性不是全或无的，而具有一定程度上的递减传导，它一般只有正传而无逆传。因而多引起逆向性房室折返性心动过速。从电生理特性和组织学考虑，Mahaim束实际上是异常存在的发育不完全的副房室传导系统。
    还有一种特殊的慢传导的隐匿性旁道，其逆传十分缓慢而无正传，由于无正传，因而室上性冲动，包括窦性冲动沿心脏传导系统下传后，
又可经旁道逆传至心房，由于逆传十分缓慢，当传导经旁道心房抵达房室结时，房吉不应期已过，又可使冲动下传，因而，
这种患者的SVT十分容易发作而不易终止，故称为无休止的房室交界区折返性心动过速（PJRT），虽然发作时心电图似于房速或结束速，
但实质上仍是AVRT。据近年来电生理研究和射频消融术的结果，PJRT是旁道大多数位于冠状静脉窦口附近，与旁室结双径路的慢径路的
位置相同，因而还需要与快慢型AVNRT相鉴别。少数也可位于其它部位，如前间隔和游壁。
总之，就大多数的旁室旁道来讲，其全或无传导特性明显地有别于旁室结的显著递减性传导特性。但对于少数特殊旁道，
或少数房室结的传导能力过强者，这种传导特性的区别变得很不明显，对这些个别患者做心电生理检查和射频消融术时，
应特别注意仔细鉴别，以免误判。

二、心内电生理定位旁道：目的是在二尖瓣环上可三尖瓣环上寻找窦性心律或心房起搏时A波与V波的距离（即A-V间期）
最短的点（显性旁道）AVRT或心室起时V波与A波距离最短的点（即V－A间期）最短的点（显性与隐匿性旁道）。实际操作中，
为了观察方便，无需测量AV间期与VA间期的长充，只需注意A波与V波之间是否有等电线即可，旁道所在部位的心内电图，
两波紧密相连，之间几乎无等电位线，而且离旁道越远，两波间的距离越远，等电位线越长。
心电生理定位旁室旁道的标准程序：
（1）经外周静脉送入4根多电极导管，分别置于HRA、HBE、RVA、CS，并记录相应部位电图
（2）用RVA电极做分级递增快速至VA逆传呈2：1阻滞，再做S1S2刺激至右室不应期
（3）用HRA电极做分极递增快速起搏至AV传导至2：1阻滞，再做S1S2刺激至右房不应期
（4）必要时加做CS电极的上述刺激，或用异丙肾上腺素激发后重复上述刺激。
（5）上述刺激诱发出SVT，则做Zipes试验，并确定诱发窗口，如S1S2从300ms至260ms都能诱发出SVT，则诱发窗口为260－300ms。
和终止窗口（能终止SVT的S1S2范围。以便消融术后对照和术中诱发及终止SVT用
（6）在上述检查和SVT时，做双极记录，必要时作单极记录，以发现上述各部位中最短的AV间期或VA间期。对于左壁旁道，
利用CS内多电极标测已能精确定位，对于右侧（间隔和右壁）旁道，沿需用大头导管在T环的可能部位再做细微标测方可精确定位。

阵发性室上性心动过速
室上性心动过速的经典定义是指起源于希斯束分叉以上的心动过速。但是随着心电生理学和射频消融的迅速发展，近年来电生理研究证明，许多ＱＲＳ波群不宽的心动过速都是以心房、房室结、希斯束径路、心室和房室旁路的环行运动为基础。因此室上速新的定义是指起源部位和传导径路不限于心室的心动过速。
阵发性室上性心动过速（Paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT），简称室上速，包括一大类心动过速。
１、房室结折返性心动过速
房室结双径路：发生房室结折返性心动过速(atrio-ventricular nodal reentrytachycardia, AVNRT)的基础是房室结内存在房室结双径路(Dualatrioventricular nodal pathway, DAVNP)。一种学说认为房室结周围及房室结本身纤维走行的复杂结构，形成非均一性的各向异性的传导，使房室结组织在冲动的传导功能上形成纵向分离，产生房室结双径路。另一种学说认为房室结周围的心房肌组织及连接真房室结的传导纤维，由于其走行方向的不同分为上组结周纤维（快径路）和下组结周纤维（慢径路），此两者构成了房室结双径路的解剖基础，但由于此两组结周纤维在不同动物的走行不一致，而且解剖学上无明确界限，因此，此学说尚未得到广泛承认。
α径路（慢径路）：不应期短，传导缓慢；β径路（快径路）：不应期长，传导速度快。
⑴慢－快型ＡＶＮＲＴ：
Ａ：体表心电图
①窦性心律时，心电图正常，少部分患者在心率增快或频率不变的情况下，交替出现长短两种Ｐ－Ｒ间期，长Ｐ－Ｒ间期较短Ｐ－Ｒ间期长≥５０ms。②心动过速发作时，逆行Ｐ’波完全融于ＱＲＳ波中。有时位于ＱＲＳ波终末部。③心动过速发作时，可突然出现心率减少一半，冲动呈２：１下传心室，且心动过速未终止。也可由２：１房室传导突然转为１：１传导。④心动过速发作中室性期前收缩不能终止心动过速发作。⑤心动过速发作时，无论左束支传导阻滞或右束支传导阻滞与无束支传导阻滞时相比，Ｒ－Ｒ间期均无延长。
Ｂ：食管心房起搏
在心房程控起搏时，房室结双径路有一特征性的现象，称之为“跳跃性延长”。生理情况下当Ｓ１Ｓ２间期逐渐缩短时，Ｓ２Ｒ间期常逐渐延长。在房室结双径路的患者，由于快径路传导速度快，不应期长，一般情况下心房冲动总是通过快径路优先到达心室，此时Ｓ２Ｒ间期代表快径传导。当心房程控起搏Ｓ１Ｓ２间期缩短到一定时限时恰逢快径路不应期，而慢径路处于应激期，故激动由慢径下传至心室，此时的Ｓ２Ｒ间期代表慢径传导。当相邻二次Ｓ１Ｓ２间期缩短５ｍｓ或１０ｍｓ，而Ｓ２Ｒ间期延长后立即诱发ＰＳＶＴ，说明从慢径下传的激动又通过已脱离不应期的快径逆传至心房，再经慢径下传心室周而复始，此种情况诊断为慢－快型ＡＶＮＲＴ。食管心房起搏时出现下列情况有助于慢－快型ＡＶＮＲＴ的诊断：
①S1S2程控刺激，在S1S2负扫缩短到一定间期时，如果S1S2间期缩短１０ｍｓ，Ｓ２Ｒ间期跳跃性延长≥５０ｍｓ，提示有ＤＡＶＮＰ，Ｓ２Ｒ间期跳跃后即诱发心动过　过速，则多为ＡＶＮＲＴ。部分患者Ｓ２Ｒ间期跳跃后未诱发ＳＶＴ，而是在Ｓ２Ｒ间期逐渐延长后诱发ＳＶＴ。  ②心动过速发作时，记录食管心电图ＲＰ’≤７０ｍｓ，或Ｐ’波融于ＱＲＳ波内不能明视。③心动过速发作时，同步记录Ｖ１导联和食管导联心电图，逆行Ｐ’波几乎同时出现，即Ｐ’Ｖ１－Ｐ’Ｅ≤２５ｍｓ。④部分患者S1S2程序刺激时无Ｓ２Ｒ间期跳跃现象，但随着Ｓ２Ｒ间期逐渐延长可诱发ＳＶＴ，ＳＶＴ发作时ＲＰ’≤７０ｍｓ，说明患者快－慢径路传导速度相差较小。⑤部分患者S1S2程控刺激时，Ｓ２Ｒ间期多次跳跃性延长，称为房室结多径路，亦可同时诱发ＡＶＮＲＴ，此种ＡＶＮＲＴ　ＲＰ’间期可＞７０ｍｓ，但Ｐ’Ｖ１－Ｐ’Ｅ≤２５ｍｓ。
Ｃ：心内电生理
① S1S2程控心房刺激，当S1S2在某一临界值缩短１０ｍｓ时，ＡＨ间期突然跳跃性延长≥５０ｍｓ，常同时诱发ＡＶＮＲＴ或出现心房回波。②心动过速发作时，心房激动顺序呈“向心性”，即ＨＢＥ处心房最先激动，ＨＢＥ上可表现为Ｈ－Ａ－Ｖ或Ｈ－Ｖ－Ａ，ＶＡ间期≤７０ｍｓ。冠状窦电图上CSp,CSm,CSd三者Ａ波排列几乎呈一直线。③心动过速发作时伴束支阻滞或室内阻滞时ＡＡ间期和ＡＨ间期不变。④心室Ｓ１Ｓ１分级递增或Ｓ１Ｓ２程序刺激时，随着Ｓ１Ｓ１间期或Ｓ１Ｓ２间期缩短，ＶＡ间期递增性延长，且ＨＢＥ处心房最早激动，即心房激动仍呈向心性。⑤心动过速发作时，室性期前收缩不能终止心动过速的发作。⑥心动过速发作时，在希斯束不应期内给予心室ＲＳ２刺激，心房频率不受影响，此为鉴别间隔部旁路参与的ＡＶＲＴ和ＡＶＮＲＴ的要点。⑦心动过速发作时Ａ：Ｖ可呈２：１的比例，心房激动顺序仍为向心性，Ａ：Ｖ波比例也可突然由２：１转为１：１。
⑵快－慢型ＡＶＮＲＴ：
Ａ：食管心房起搏
①窦性心律时，心电图可正常。②心房起搏时，随着Ｓ１Ｓ２间期缩短，无明确Ｓ２R间期跳跃现象。③心动过速发作时，逆行Ｐ’波出现比较晚，ＲＰ＇＞Ｐ＇Ｒ。
Ｂ：心内电生理检查
①心房、心室刺激均可诱发心动过速发作，心室刺激更易诱发心动过速发作。②心室程序刺激（Ｓ１Ｓ２），可出现逆行房室结双径路现象（ＶＡ间期跳跃性延长），或者Ｓ１Ｓ２刺激时出现长、短两种ＶＡ间期。③心动过速发作时，冠状窦电图上Ａ波远离Ｖ波，但CSp,CSm,CSd三者Ａ波排列几乎呈一直线，冠状窦口处Ａ波最早。④CSp处Ａ波常早于ＨＢＥ处（此处靠近慢径路），此时需行心室ＲＳ２刺激排除间隔部旁道。⑤心动过速发作时，ＶＡ间期＞ＡＶ间期。
２、房室折返性心动过速
⑴顺向型房室折返性心动过速：
A.体表心电图
①窦性心律时，显性旁路表现为典型预激综合征，即Ｐ－Ｒ间期＜０．１２秒，ＱＲＳ波增宽，起始部有delta波，继发性ＳＴ－Ｔ改变，ＰＪ间期正常＜０．２７秒。隐匿性旁路则表现为正常窦性心律心电图。②心动过速发作时频率较快，频率范围为１５０－２８０次／分，１／３的患者有ＱＲＳ波电交替。③Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ｖ１导联等可见逆行Ｐ’波，ＲＰ＇＞７０ms。④心动过速发作过程中，室性期前收缩可以终止心动过速发作（心室参与折返环）。
Ｂ、食管心房起搏
①心房程序刺激无Ｓ２Ｒ跳跃现象。心房递增刺激或心房程序刺激可以诱发心动过速，超速心房刺激可以终止心动过速发作。②心动过速发作时，食管心电图上ＲＰ＇＞７０ms，但ＲＰ＇＜Ｐ＇Ｒ。③同步记录Ｖ１导联和食管导联，若Ｐ’Ｖ１－Ｐ’Ｅ≥２５ｍｓ，说明旁路位于左侧，若Ｐ’Ｖ１－Ｐ’Ｅ≤２５ｍｓ，提示旁路位于右侧，若Ｐ’Ｖ１－Ｐ’Ｅ≤２５ｍｓ，而且ＲＰ’＞７０ms，则可能为间隔部旁路，但需要与房室结双径路合并房室结折返性心动过速相鉴别。④心动过速发作中伴有束支阻滞时，理论上束支阻滞如与旁路位置属同一侧，则ＲＲ间期延长３０ms，若束支阻滞位于旁路对侧，则ＲＲ间期无改变。即左侧旁路伴左束支阻滞时，与无束支阻滞相比，ＲＲ间期可延长３０ms，左侧旁路伴右束支阻滞时，ＲＲ间期无改变。
Ｃ：心内电生理检查
①窦性心律时，显性旁路可见偏心性心室激动，如左侧旁路时，冠状窦电图上Ｖ波在前，ＨＢＥ的ＡＨ间期正常，ＡＶ＜１２０ms ，ＨＶ＜３５ms，隐匿性旁路时，心室激动顺序正常，ＨＢＥ上ＡＨ、ＨＶ间期正常。②心室起搏时，心房激动顺序呈偏心性，如左侧旁路，冠状窦电图上Ａ波最早；右侧旁路，低位右房Ａ波为早。③心室分级递增起搏或心室程控刺激时，ＶＡ间期不随Ｓ１Ｓ２间期或Ｓ１Ｓ２间期缩短而出现递减传导，即ＶＡ间期不变。心室起搏可诱发心动过速或终止心动过速。④心动过速发作时，心房激动顺序同心室起搏时，为偏心性，ＶＡ＞７０ms。⑤心房起搏可诱发和终止心动过速。⑥心动过速发作时，伴发旁路同侧的束支传导阻滞引起ＶＡ间期延长。⑦心动过速发作时，在希斯束不应期内经予ＲＳ２刺激，可经旁路逆传心房使心房提前激动。
⑵逆向型房室折返性心动过速：
①窦性心律时，体表心电图呈典型预激图形。心腔内电图心室呈偏心性激动，心室起搏时心房呈偏心性激动。②心房、心室刺激均可诱发和终止心动过速。③心动过速发作时，ＱＲＳ波呈完全预激图形。④心动过速发作时，心房呈向心性激动，即ＨＢＥ处Ａ波领先，而心室激动顺序呈偏心性。⑤Ａ：Ｖ＝１：１，Ｖ波前无Ｈ波，Ｈ波落在Ｖ波之后，且ＨＡ＞７０ms。⑥心房心室起搏可以拖带心动过速。
３、窦房结折返性心动过速：
　　①心动过速发作时频率约１３０次／分，发作时常伴有温醒现象，即开始３－５个心动心率可逐渐增快而趋稳定，心动过速终止时则有冷却现象，即心率在３－５个心动后逐渐减慢，然后心动过速终止。②心动过速发作时体表１２导联心电图Ｐ波形态与窦性心律时相同，心房激动顺序与窦性心律时相同，即自高位右房向心房下部传导。③ＰＲ间期的长短与心动过速的频率有关。④出现房室结传导阻滞时，不影响心动过速的存在。⑤兴奋迷走神经或应用腺苷可减慢心率，然后心动过速突然终止。
４、房内折返性心动过速：
　　①Ｐ’波形态与窦性Ｐ波不同为异形Ｐ’波。②Ｐ’－Ｐ’间期多规则，ＱＲＳ波群形态正常为室上性，心率多在１２０－１６０次／分。③诱发心动过速心搏的Ｐ’－Ｒ间期无跳跃性延长，ＲＰ＇＜Ｐ＇Ｒ间期，Ｐ＇Ｒ间期＞０．１２秒。④ＰＲ间期的长短与ＳＶＴ时的心率有关⑤刺激迷走神经，如按压颈动脉窦可引起房室传导阻滞而减慢心室率，但不能终止心动过速的发作。

阵发性室上性心动过速
室上性心动过速的经典定义是指起源于希斯束分叉以上的心动过速。但是随着心电生理学和射频消融的迅速发展，近年来电生理研究证明，许多ＱＲＳ波群不宽的心动过速都是以心房、房室结、希斯束径路、心室和房室旁路的环行运动为基础。因此室上速新的定义是指起源部位和传导径路不限于心室的心动过速。
阵发性室上性心动过速（Paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT），简称室上速，包括一大类心动过速。
１、房室结折返性心动过速
房室结双径路：发生房室结折返性心动过速(atrio-ventricular nodal reentrytachycardia, AVNRT)的基础是房室结内存在房室结双径路(Dualatrioventricular nodal pathway, DAVNP)。一种学说认为房室结周围及房室结本身纤维走行的复杂结构，形成非均一性的各向异性的传导，使房室结组织在冲动的传导功能上形成纵向分离，产生房室结双径路。另一种学说认为房室结周围的心房肌组织及连接真房室结的传导纤维，由于其走行方向的不同分为上组结周纤维（快径路）和下组结周纤维（慢径路），此两者构成了房室结双径路的解剖基础，但由于此两组结周纤维在不同动物的走行不一致，而且解剖学上无明确界限，因此，此学说尚未得到广泛承认。
α径路（慢径路）：不应期短，传导缓慢；β径路（快径路）：不应期长，传导速度快。
⑴慢－快型ＡＶＮＲＴ：
Ａ：体表心电图
①窦性心律时，心电图正常，少部分患者在心率增快或频率不变的情况下，交替出现长短两种Ｐ－Ｒ间期，长Ｐ－Ｒ间期较短Ｐ－Ｒ间期长≥５０ms。②心动过速发作时，逆行Ｐ’波完全融于ＱＲＳ波中。有时位于ＱＲＳ波终末部。③心动过速发作时，可突然出现心率减少一半，冲动呈２：１下传心室，且心动过速未终止。也可由２：１房室传导突然转为１：１传导。④心动过速发作中室性期前收缩不能终止心动过速发作。⑤心动过速发作时，无论左束支传导阻滞或右束支传导阻滞与无束支传导阻滞时相比，Ｒ－Ｒ间期均无延长。
Ｂ：食管心房起搏
在心房程控起搏时，房室结双径路有一特征性的现象，称之为“跳跃性延长”。生理情况下当Ｓ１Ｓ２间期逐渐缩短时，Ｓ２Ｒ间期常逐渐延长。在房室结双径路的患者，由于快径路传导速度快，不应期长，一般情况下心房冲动总是通过快径路优先到达心室，此时Ｓ２Ｒ间期代表快径传导。当心房程控起搏Ｓ１Ｓ２间期缩短到一定时限时恰逢快径路不应期，而慢径路处于应激期，故激动由慢径下传至心室，此时的Ｓ２Ｒ间期代表慢径传导。当相邻二次Ｓ１Ｓ２间期缩短５ｍｓ或１０ｍｓ，而Ｓ２Ｒ间期延长后立即诱发ＰＳＶＴ，说明从慢径下传的激动又通过已脱离不应期的快径逆传至心房，再经慢径下传心室周而复始，此种情况诊断为慢－快型ＡＶＮＲＴ。食管心房起搏时出现下列情况有助于慢－快型ＡＶＮＲＴ的诊断：
①S1S2程控刺激，在S1S2负扫缩短到一定间期时，如果S1S2间期缩短１０ｍｓ，Ｓ２Ｒ间期跳跃性延长≥５０ｍｓ，提示有ＤＡＶＮＰ，Ｓ２Ｒ间期跳跃后即诱发心动过　过速，则多为ＡＶＮＲＴ。部分患者Ｓ２Ｒ间期跳跃后未诱发ＳＶＴ，而是在Ｓ２Ｒ间期逐渐延长后诱发ＳＶＴ。  ②心动过速发作时，记录食管心电图ＲＰ’≤７０ｍｓ，或Ｐ’波融于ＱＲＳ波内不能明视。③心动过速发作时，同步记录Ｖ１导联和食管导联心电图，逆行Ｐ’波几乎同时出现，即Ｐ’Ｖ１－Ｐ’Ｅ≤２５ｍｓ。④部分患者S1S2程序刺激时无Ｓ２Ｒ间期跳跃现象，但随着Ｓ２Ｒ间期逐渐延长可诱发ＳＶＴ，ＳＶＴ发作时ＲＰ’≤７０ｍｓ，说明患者快－慢径路传导速度相差较小。⑤部分患者S1S2程控刺激时，Ｓ２Ｒ间期多次跳跃性延长，称为房室结多径路，亦可同时诱发ＡＶＮＲＴ，此种ＡＶＮＲＴ　ＲＰ’间期可＞７０ｍｓ，但Ｐ’Ｖ１－Ｐ’Ｅ≤２５ｍｓ。
Ｃ：心内电生理
① S1S2程控心房刺激，当S1S2在某一临界值缩短１０ｍｓ时，ＡＨ间期突然跳跃性延长≥５０ｍｓ，常同时诱发ＡＶＮＲＴ或出现心房回波。②心动过速发作时，心房激动顺序呈“向心性”，即ＨＢＥ处心房最先激动，ＨＢＥ上可表现为Ｈ－Ａ－Ｖ或Ｈ－Ｖ－Ａ，ＶＡ间期≤７０ｍｓ。冠状窦电图上CSp,CSm,CSd三者Ａ波排列几乎呈一直线。③心动过速发作时伴束支阻滞或室内阻滞时ＡＡ间期和ＡＨ间期不变。④心室Ｓ１Ｓ１分级递增或Ｓ１Ｓ２程序刺激时，随着Ｓ１Ｓ１间期或Ｓ１Ｓ２间期缩短，ＶＡ间期递增性延长，且ＨＢＥ处心房最早激动，即心房激动仍呈向心性。⑤心动过速发作时，室性期前收缩不能终止心动过速的发作。⑥心动过速发作时，在希斯束不应期内给予心室ＲＳ２刺激，心房频率不受影响，此为鉴别间隔部旁路参与的ＡＶＲＴ和ＡＶＮＲＴ的要点。⑦心动过速发作时Ａ：Ｖ可呈２：１的比例，心房激动顺序仍为向心性，Ａ：Ｖ波比例也可突然由２：１转为１：１。
⑵快－慢型ＡＶＮＲＴ：
Ａ：食管心房起搏
①窦性心律时，心电图可正常。②心房起搏时，随着Ｓ１Ｓ２间期缩短，无明确Ｓ２R间期跳跃现象。③心动过速发作时，逆行Ｐ’波出现比较晚，ＲＰ＇＞Ｐ＇Ｒ。
Ｂ：心内电生理检查
①心房、心室刺激均可诱发心动过速发作，心室刺激更易诱发心动过速发作。②心室程序刺激（Ｓ１Ｓ２），可出现逆行房室结双径路现象（ＶＡ间期跳跃性延长），或者Ｓ１Ｓ２刺激时出现长、短两种ＶＡ间期。③心动过速发作时，冠状窦电图上Ａ波远离Ｖ波，但CSp,CSm,CSd三者Ａ波排列几乎呈一直线，冠状窦口处Ａ波最早。④CSp处Ａ波常早于ＨＢＥ处（此处靠近慢径路），此时需行心室ＲＳ２刺激排除间隔部旁道。⑤心动过速发作时，ＶＡ间期＞ＡＶ间期。
２、房室折返性心动过速
⑴顺向型房室折返性心动过速：
A.体表心电图
①窦性心律时，显性旁路表现为典型预激综合征，即Ｐ－Ｒ间期＜０．１２秒，ＱＲＳ波增宽，起始部有delta波，继发性ＳＴ－Ｔ改变，ＰＪ间期正常＜０．２７秒。隐匿性旁路则表现为正常窦性心律心电图。②心动过速发作时频率较快，频率范围为１５０－２８０次／分，１／３的患者有ＱＲＳ波电交替。③Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ｖ１导联等可见逆行Ｐ’波，ＲＰ＇＞７０ms。④心动过速发作过程中，室性期前收缩可以终止心动过速发作（心室参与折返环）。
Ｂ、食管心房起搏
①心房程序刺激无Ｓ２Ｒ跳跃现象。心房递增刺激或心房程序刺激可以诱发心动过速，超速心房刺激可以终止心动过速发作。②心动过速发作时，食管心电图上ＲＰ＇＞７０ms，但ＲＰ＇＜Ｐ＇Ｒ。③同步记录Ｖ１导联和食管导联，若Ｐ’Ｖ１－Ｐ’Ｅ≥２５ｍｓ，说明旁路位于左侧，若Ｐ’Ｖ１－Ｐ’Ｅ≤２５ｍｓ，提示旁路位于右侧，若Ｐ’Ｖ１－Ｐ’Ｅ≤２５ｍｓ，而且ＲＰ’＞７０ms，则可能为间隔部旁路，但需要与房室结双径路合并房室结折返性心动过速相鉴别。④心动过速发作中伴有束支阻滞时，理论上束支阻滞如与旁路位置属同一侧，则ＲＲ间期延长３０ms，若束支阻滞位于旁路对侧，则ＲＲ间期无改变。即左侧旁路伴左束支阻滞时，与无束支阻滞相比，ＲＲ间期可延长３０ms，左侧旁路伴右束支阻滞时，ＲＲ间期无改变。
Ｃ：心内电生理检查
①窦性心律时，显性旁路可见偏心性心室激动，如左侧旁路时，冠状窦电图上Ｖ波在前，ＨＢＥ的ＡＨ间期正常，ＡＶ＜１２０ms ，ＨＶ＜３５ms，隐匿性旁路时，心室激动顺序正常，ＨＢＥ上ＡＨ、ＨＶ间期正常。②心室起搏时，心房激动顺序呈偏心性，如左侧旁路，冠状窦电图上Ａ波最早；右侧旁路，低位右房Ａ波为早。③心室分级递增起搏或心室程控刺激时，ＶＡ间期不随Ｓ１Ｓ２间期或Ｓ１Ｓ２间期缩短而出现递减传导，即ＶＡ间期不变。心室起搏可诱发心动过速或终止心动过速。④心动过速发作时，心房激动顺序同心室起搏时，为偏心性，ＶＡ＞７０ms。⑤心房起搏可诱发和终止心动过速。⑥心动过速发作时，伴发旁路同侧的束支传导阻滞引起ＶＡ间期延长。⑦心动过速发作时，在希斯束不应期内经予ＲＳ２刺激，可经旁路逆传心房使心房提前激动。
⑵逆向型房室折返性心动过速：
①窦性心律时，体表心电图呈典型预激图形。心腔内电图心室呈偏心性激动，心室起搏时心房呈偏心性激动。②心房、心室刺激均可诱发和终止心动过速。③心动过速发作时，ＱＲＳ波呈完全预激图形。④心动过速发作时，心房呈向心性激动，即ＨＢＥ处Ａ波领先，而心室激动顺序呈偏心性。⑤Ａ：Ｖ＝１：１，Ｖ波前无Ｈ波，Ｈ波落在Ｖ波之后，且ＨＡ＞７０ms。⑥心房心室起搏可以拖带心动过速。
３、窦房结折返性心动过速：
　　①心动过速发作时频率约１３０次／分，发作时常伴有温醒现象，即开始３－５个心动心率可逐渐增快而趋稳定，心动过速终止时则有冷却现象，即心率在３－５个心动后逐渐减慢，然后心动过速终止。②心动过速发作时体表１２导联心电图Ｐ波形态与窦性心律时相同，心房激动顺序与窦性心律时相同，即自高位右房向心房下部传导。③ＰＲ间期的长短与心动过速的频率有关。④出现房室结传导阻滞时，不影响心动过速的存在。⑤兴奋迷走神经或应用腺苷可减慢心率，然后心动过速突然终止。
４、房内折返性心动过速：
　　①Ｐ’波形态与窦性Ｐ波不同为异形Ｐ’波。②Ｐ’－Ｐ’间期多规则，ＱＲＳ波群形态正常为室上性，心率多在１２０－１６０次／分。③诱发心动过速心搏的Ｐ’－Ｒ间期无跳跃性延长，ＲＰ＇＜Ｐ＇Ｒ间期，Ｐ＇Ｒ间期＞０．１２秒。④ＰＲ间期的长短与ＳＶＴ时的心率有关⑤刺激迷走神经，如按压颈动脉窦可引起房室传导阻滞而减慢心室率，但不能终止心动过速的发作。