张树龙：宽QRS波心动过速心内电生理诊断与鉴别

楼主 踏雪无痕 2012-11-17 20:00:38 宽QRS波心动过速（wide QRS complex tachycardia）是指频率>100次/分，QRS波宽度>120ms的心动过速。可由6种不同的机制引起：（1）各种室上性心动过速（窦性、房性、房扑、房颤、房室结折返性心动过速）伴有原有的束支传导阻滞或频率依赖性功能性束支传导阻滞；（2）顺向型房室折返性心动过速（经房室结前传）伴原有的束支传导阻滞或频率依赖性功能性束支传导阻滞；（3）各种不同室上性心动过速经旁道前传（预激）；（4）逆向性房室折返性心动过速（经旁道前传与经房室结逆传）；（5）经Mahaim纤维前传与经希氏束或另一条旁道逆传的房室折返性心动过速；（6）室性心动过速。其中80%的宽QRS波心动过速为室速，15-20%为室上性快速性心律失常合并束支传导阻滞、室内差异性传导等，1-5%为房室折返性心动过速旁路顺向型折返。

一、宽QRS波心动过速分类
　　1、根据发生机制可分为如上介绍的各种类型室上性快速性心律失常和室性心动过速，其中室速包括加速性心室自身心律、双向性室速、扭转型室速、儿茶酚胺敏感性室速、单行性或多形性室速、束支折返性室速、特发性室速等。
　　2、根据心电图QRS形态分类：左束支阻滞形态：右室室速、来自间隔的冠心病相关性室速、束支阻滞性室速（最常见的左束支阻滞伴左上电轴）、室上速伴差异性传导、房速（左束支阻滞伴正常电轴）伴差异性传导。
　　右束支阻滞形态：左室流出道室速、冠心病相关性室速、束支内室速（右束支阻滞，电轴左偏或右偏）、室上速伴差异性传导。
二、宽QRS波心动过速体表心电图鉴别诊断
　　根据静息时心电图有无束支传导阻滞和心室预激，可鉴别室上性快速性心律失常伴原有束支传导阻滞或伴旁路前传，或旁路前传型逆向型房室折返性心动过速。临床需要鉴别的主要为室速和室上速伴室内差异性传导。
　　符合室速诊断的心电图特征可归纳为六点：房室分离、心室夺获和室性融合波；QRS波宽度；胸前导联QRS波主波同向性；额面QRS波电轴；迷走手法刺激的效果；符合室速特征的QRS波形态等。
　　根据上述特点，临床通常使用的分步诊断流程如下：1、Wellens流程（1978年），专用于左室室速的诊断：QRS波时限>140ms,电轴左偏；V1导联：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型，V6导联：QRS波呈rS或QS型；房室分离及心室夺获。

　　2、Kindwall流程（1988年），专用于右室室速的诊断：V1、V2导联的r波时限>30ms；V1、V2导联的rS间期>60ms；V6导联有q波或Q波；QRS波时限≥160ms。
　　3、Brugada4步流程（1991年）：胸前导联无RS型QRS波；RS间期>100ms；房室分离；具有室速QRS波的图形特征。Brugada4步法无法鉴别旁路前传型室上速，为进一步鉴别预激性心动过速与室速，在上述4步流程的基础上补充了另外3步流程：V4～V6导联以负向波为主；V4～V6导联有qR波；房室分离。
　　4、Vereckei4步流程（2007年）：房室分离；aVR导联QRS波起始为R波；QRS波无右束支或左束支阻滞图形；Vi/Vt值≤1。[Vi/Vt:通过测量心电图上同一双向或多向QRS波的起始40ms（Vi）和终末40ms（Vt）的电压变化，计算起始和终末室壁激动速率比（Vi/Vt），Vi/Vt>1提示室上速。]
　　5、Vereckei aVR单导联4步新流程（2008年）：QRS波起始为R波时诊断室速，否则进入第二步；QRS波起始r波或q波的时限>40ms为室速，否则进入第三步；以QS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步；QRS波的Vi/Vt值≤1为室速，Vi/Vt值>1为室上速。
三、宽QRS波心动过速心内电生理诊断
　　1、室性心动过速电生理诊断
　　室速的诊断需证实心房和房室交界区（房室结和希氏束）不参与心动过速的形成。因此在电生理检查中所见到的希氏束以下前向阻滞引起的房室分离，心室和希氏束电位出现间歇或1∶1关系且H-V间期较窦律时短，或希氏束电位发生在QRS波之后都提示为室速。没有希氏束电位和有房室分离也有助于诊断室速，但需要确保在窦性心律时可记录到希氏束电位。局灶性室速的起源可通过激动和/或起搏标测来确定，拖带标测在稳定性室速中对证实折返环部位和识别旁观部位很有用，拖带标测有助于消融由于血流动力学不稳定室速不能标测或不能可靠地诱发的多源室速、多形室速。
　　室性心动过速的电生理特点：
　　（1）束支折返性心室重复反应由于正常情况下，心室程控刺激后可产生束支折返激动，出现束支折返性心室重复反应时，表现为2-5个非刺激性连续心室除极波。因此，在心内程控期前刺激诱发的室性心动过速，必须是连续6个或6个以上，频率>100次/分的快速心室搏动。
　　（2）希氏束电图室性心动过速时希氏束电图的表现主要有4种类型：
　　大多数情况（占70%-80%）H波与V波同时出现，逆传的H波隐藏在V波之中不易被发现，改H波为心室除极后逆传希氏束引起。H波在V波之前，该H波为逆传形成，因此H-V间期短于30ms，短于正常的H-V间期。
　　少数情况下H波在V波之后，该H波亦为逆传形成，可以夺获心房形成A波。
　　H波出现在A波后，与V波无关，该H波是心房激动前向传导引起，但未能传至心室。

　　由于大多数情况下H波与V波同时出现，逆传的H波隐藏在V波之中，因此当记录希氏束电图未见H波时，首先要注意排除是否由于技术因素所致。一般可采用以下方法确认：在X线透视下反复来回轻柔活动希氏束电极导管，观察是否有H波出现；固定希氏束电极导管位置不变，在自发复律、药物复律或电复律终止宽QRS波群心动过速后，窦性心律时的希氏束电极记录有H波，可证实复律前的心动过速为室性心动过速；心动过速时，心室夺获V波前有H波，可证实希氏束电图未见H波的心动过速为室性心动过速。
　　另外要注意以下两种少数情况：H-V间期正常并不一定不是室性心动过速，当室性心动过速起源于一侧束支，而且其远端前向传导缓慢时，逆传的H波可以在V波之前，并且二者相距较远，此时H-V间期可以表现为正常；H波隐藏在V波之中的宽QRS波群心动过速不一定是室性心动过速，因为显性预激综合征患者发生逆向型房室折返性心动过速时，H波也可隐藏在V波之中。
　　（3）心房电图

　　对比观察右心房电图A波或冠状窦电图A波与V波的关系，若A波频率较V波频率慢，且两者无关，就可明确室性心动过速。少数情况下，室性心动过速伴房性快速性心律失常时，也可出现A波频率快于V波，但二者无传导关系。
　　（4）心房快速刺激

　　采用高于心动过速频率的快速心房刺激可鉴别宽QRS波群心动过速的性质。若快速心房刺激使得心房激动夺获心室，心室率增快，并且QRS波群形态变窄，则一般考虑是室性心动过速。但要注意除外以下少见情况。
　　预激引起的逆向型房室折返性心动过速时，心房刺激频率快可引起旁道前向阻滞，激动从房室结-希浦系统下传后，QRS波群变为正常。
　　阵发性室上性心动过速合并持续性功能性束支传导阻滞时，快速心房刺激可引起阻滞侧束支超常传导或对侧束支传导缓慢，使QRS波群变为正常。
　　若快速心房刺激使心室率增快，但宽QRS波群形态无改变时，心动过速最大可能是阵发性室上性心动过速伴功能性束支阻滞，但要注意与束支折返性心动过速鉴别。
　　束支折返性室速鉴别：电生理检查及起搏标测可以证明希氏束-普肯野系统介导心动过速的发生并排除希氏束-普肯野系统的被动逆行传导，这有助于区分束支折返性室速及其它原因的室速。对于室上性心动过速的鉴别尤为重要，因为束支折返性室速的
QRS波可表现为典型的束支折返形态，并且与窦性心律时的形态相同。对束支折返及室上速诊断标准的联合应用有助于鉴别诊断。束支折返性室速可呈现房室分离，而该现象在室上性心动过速少见。在希氏束不应期引入心室早搏刺激使心房激动提前，或成功终止心动过速有助于诊断房室折返性心动过速。在希氏束不应期心室刺激显现显性拖带并且成功终止及诱发心动过速有助于排除房室结折返性心动过速、交界性心动过速及希氏束内折返性心动过速。在所有类型的室上性心动过速中，右室心尖部位起搏进行拖带后第一个起搏后间期与心动过速的周长相差超过30ms。
　　2、室上速伴原有束支传导阻滞

　　心室内传导阻滞是指发生于希浦系统内的传导阻滞，包括希氏束、左右束支（或三分支）以及浦肯野纤维系统。通常整个希氏束传导时间很短，在25-30ms之间，只要有一个分支传导正常，一般H-V间期就不会超过55ms。电生理检查发现H-V间期延长几乎与宽QRS波群并存，当H-V间期超过60ms时即表明对侧束支存在传导阻滞。
　　（1）单侧束支或分支传导阻滞：发生单侧束支或分支传导阻滞时，一般P-A间期、A-H间期正常；完全性右束支传导阻滞时，大多H-V间期正常，很少发生H-V间期延长；完全性左束支传导阻滞时，大约50%-80%可出现H-V间期延长，但H-V间期延长者不一定会出现P-R间期延长；左前分支传导阻滞时，通常H-V间期正常；左后分支传导阻滞时，大约40%出现H-V间期延长。
　　（2）常见的双束支传导阻滞：完全性右束支传导阻滞合并H-V间期延长，同时存在完全性左束支传导阻滞或希氏束远端阻滞；完全性左束支传导阻滞合并H-V间期延长，同时存在完全性右束支传导阻滞或希氏束远端阻滞；
　　（3）一侧束支传导阻滞伴二度房室传导阻滞：A-H间期正常伴V波脱漏，表明二度房室传导阻滞发生在双侧束支；A波后无H波及V波，表明二度房室传导阻滞发生在房室结；如果A-H1间期正常，而H2-V脱漏，则表明二度房室传导阻滞发生在希氏束内；完全性左束支传导阻滞 左前分支阻滞合并H-V间期延长，属三分支传导阻滞。
　　（4）交替性束支传导阻滞：窦性心律时出现伴P-R间期改变的交替性束支传导阻滞，常提示希浦系统传导功能不稳定，病变涉及希氏束、左右束支主干。呈束支阻滞的H-V间期>100ms，并随不同的束支阻滞而发生长短变化。
　　3、室上速伴频率依赖性功能性束支传导阻滞

　　频率依赖性传导阻滞是指心率增快或减慢时出现与动作电位3相、4相传导有关的阻滞，也称为时相性阻滞。3相传导阻滞最常见，常发生在短偶联间期的心搏，为激动落在正常不应期或者病理情况下延长的不应期而形成。4相传导阻滞常发生在舒张晚期的心搏，系受损部位缓慢的舒张期除极造成。心脏电生理检查时，分级递增刺激频率的改变、不同偶联间期的期前刺激以及所造成的长间歇均易形成心脏各部位的3相或4相传导阻滞。
　　心房S1S1刺激频率增快或程控S1S2偶联间期缩短时形成的心室内差异性传导，阵发性室上性心动过速所伴发的束支蝉联现象均为3相传导阻滞，以右束支传导阻滞型最多见。
　　S1S2期前刺激代偿间歇后，原先存在的束支传导阻滞消失是3相传导阻滞的表现。
　　旁道的电生理特性为不应期短，传导速度快，呈“全或无”传导。但旁道也可发生某些变异性传导，如3相及4相传导阻滞，在旁道前向传导或逆行传导过程中均可发生。心房S1S1刺激频率增快或S1S2偶联间期较短时致预激图形消失，QRS波群恢复正常为旁道前向3相传导阻滞；心房S1S1刺激频率减慢或S1S2偶联间期较长时致预激图形消失，QRS波群恢复正常为旁道前向4相传导阻滞。
　　4、逆向型（旁道前传）房室折返性心动过速

　　心房刺激诱发时，A-V间期缩短；心室刺激诱发时，V-A间期相对长（激动沿房室结-希浦系统逆行传导）或V-A间期较短（激动沿旁道逆行传导）。
　　激动沿房室结逆行传导时，希氏束电图上A波最早出现，室房激动为V-H-A顺序，心房激动顺序呈中心性；激动沿另一条旁道逆行传导时，距旁道最近的标测电极上A波最早出现，心房激动顺序呈偏心性。例如右侧旁道前传，左侧旁道逆传时，可在低位右心房电极记录到最短的A-V间期，在冠状窦电极记录到最短的V-A间期。A波与V波呈1∶1传导，发生二度房室或室房传导阻滞时，心动过速立即终止。发生两种预激图形的宽QRS波群心动过速，或者同一或者逆向型房室折返性心动过速的频率比顺向型房室折返性心动过速快，往往提示存在多条旁道参与折返。
　　5、慢旁道性顺向型房室折返性心动过速（房室结前传，慢旁道逆传）
　　窦性心律时P-R间期及QRS波群形态正常，无预激表现。心内电生理检查的特点为：顺向型房室折返性心动过速时室房传导时间长，一般V-A间期>100ms；在分级递增刺激或期前刺激时常发生A-V间期或V-A间期频率依赖性延长>30ms，表明旁道发生前向性或逆向性文氏型传导；发生心动过速时心房激动顺序呈偏心性，最早激动点大多位于冠状静脉窦口及其附近；心动过速时在希氏束处于不应期时进行心室起搏，可提前激动心房并且逆传激动点与心动过速时相同，表明心室激动经旁道逆行传导，可与快-慢型房室结折返性心动过速相鉴别。
　　6、Mahaim纤维
　　Mahaim房-束纤维：房-束旁道的电生理特性与房室结类似，具有递减传导特性，在心房刺激频率增加或房性期前刺激时会表现出递减性传导。其具有以下特点：一般情况下房-束旁道传导慢于房室结-希浦系统，窦性心律时仅表现出正常的P-R间期和QRS波群，或者心室预激波间歇出现；随着心房刺激频率增快，房室结-希浦系统传导慢于房-束旁道或阻断时，心室预激程度逐渐增加直至呈完全预激图形；应用频率较快的心房刺激可使房-束旁道从1∶1下传转变为文氏下传；房-束旁道无逆传功能，心室刺激时最早心房激动点位于希氏束区域；大多数房-束旁道位于右侧，诱发旁道前传型心动过速时QRS波群呈左束支传导阻滞型，并伴有1∶1的逆行P’波，若逆行P’波消失，心动过速立即终止。
　　Mahaim房-束纤维介导的折返激动从房-束旁道缓慢前传至心室，沿房室结-希浦系统逆传至心房，属特殊的逆向型房室折返性心动过速。心动过速时，给予较晚的心房期前刺激，激动仍从房-束旁道前传，房室结逆传。造成希氏束部位的V波及H波提前发生，而A波不提前，据此可排除结-室旁道和房室结折返性心动过速。在未合并其他旁道时，心动过速最早逆行心房激动点在希氏束部位。心动过速时A波与V波呈1∶1传导关系，发生房室分离时心动过速立即终止。此特征可与结-室旁道引起的左束支阻滞型心动过速鉴别。前者心房是折返必需部位，后者折返不需心房参与。
　　Mahaim结-室旁道，即传统的Mahaim纤维：心电图表现为P-R间期正常或轻度延长，QRS波群呈左束支传导阻滞型，有预激波；电生理表现为心房刺激时随着频率增加以及期前刺激偶联间期的缩短，A-V间期逐渐延长而预激程度不变；结-室旁道诱发的左束支传导阻滞型心动过速往往同时伴有房室分离，表明心房不参与折返，可与房-束旁道诱发的左束支传导阻滞型心动过速鉴别。