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中医学术的获得途径，主要来自于——读医书和做临床两大块，对于大多数一线的临床中医大夫而言，接触大量的病人，记“病案”是我们每天都在做的事，“读”案与读书同样重要，而“读”病案，最好的方式就是——分享并交流，在不同的思维碰撞下，或收获技法，或开拓思路，或修正不足，或弥补缺漏，往往会有意想不到的收获。 照例，堂主在群里发了通告，@所有人  既定于11月15号（周四）晚， 进行以脾胃病为主题的病案讨论分享， 最好有相对详细的病情资料， 并附上舌头照片方便探讨。 于是大家纷纷响应，才有了以下的讨论现场： 第一案 腹胀伴便秘案（哲藤病例） 患者，女， 43，2018.10.21 大便2-3日一次，常有如厕感，腹胀不痛，腹胀从心下到肚脐上。纳佳，反酸烧心，常欲呕无呃逆，口不干不苦。 入睡难，睡眠质量不稳定，寐差则身乏头痛，偶头晕无眩晕 怕冷，不易上火 月经周期正常，经量少，LMP：10.18，量多1日。 右沉弱浮取微紧，左关细微寸尺弱，舌偏红尖少苔根白腻 附舌苔照片 【诊治经过】 初诊：考虑腹胀（心下到肚脐上）是一个比较大的范围，用大五膈合增液汤加味 【处方】 吴茱萸，细辛，肉桂，干姜， 黄柏，黄连，玄参，生地， 麦冬，前胡，半夏，旋覆花，当归 二诊：吃完了腹胀消，反酸烧心消失，但变为脐下腹胀，大便还是不太好，改用大柴胡汤 三诊：脐下胀消失，又变为腹胀，因胸椎疼痛，开始扎针，予夹脊穴➕脾胃腧，没有继续开药 四诊：胸椎疼痛缓解大半，腹胀没有，但变成了膈上胸满胀。从脐下到腹到膈上的变化，考虑会不会是单纯的气滞。仍然没有处方，针肝经为主，打算行行气，目前还没复诊。 【思路解说与疑问】 初诊，考虑气病应该是没有问题的，五膈本身治的也是气病，六脉皆弱，也是用这么多温药的原因。 在这个病例里，睡眠应该是捎带的。 奇怪的是为什么会出现脐下胀的症状? 是因为下面下不去么，还是另外有其他问题没有发现，比如说妇科炎症没问过，大便本身也是不畅的，便秘，虽然用了五膈合增液，并没有改变 二诊的大柴胡，显然应该是矫枉过正了 所以后面一直没有再处方 一方面是针灸也有一定效果，另一方面也主要是没想通为什么 【讨论】 老胡： 感觉没有大柴胡这么实。 哲藤： 从头来，不同的几次，你会考虑怎么处方? 老胡： 第一次，用厚朴生姜半夏甘草人参汤加个旋复花合个小陷胸，用瓜蒌子，+吴茱萸，考虑气滞为主，寒热都有。入睡困难，这个舌苔半夏会重一点。后面旋复花可以去掉，合香苏饮。 这样下去不一定会脐下胀了，如果有，加一个蝉蜕，蝉甘枳陈有了。 哲藤： 脐下胀，为什么会考虑这个方? 老胡： 你这个病人上次胀满走窜，还是考虑理气为先，甚至血药也是可以考虑加一下的，蝉蜕是习惯经验尝试的用药，整个腹部的胀、痛有时候就会考虑用。从后面的变化看，还是单纯一个气病，应该没有妇科病。 少华： 这个便秘应该属于阴结，如果大便偏粘的话，我会考虑用升阳防风除湿汤。这个腹胀，常规用厚朴生姜半夏甘草人参汤，合上左金丸，黄连3吴茱萸1。小腹胀满，我会加点乌药、茴香、木香，还有槟榔。 哲藤： 阴结，你会用啥方? 少华： 用大黄附子细辛汤之类。 第二案 心悸乏力伴腹泻案（少华病例） 首诊20180916：陈××，女，68岁，心悸心慌，失眠易惊反复发作5-6年，前段时间自行服用铁皮石斛后出现腹胀腹泻，日3-4次，便粘便溏，下肢乏力，西医诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全，三尖瓣少至中等量反流。左尺弦坚，右关弦细无力，余脉皆沉弱。舌质淡，苔厚腻。此脾肾两虚兼下焦湿热，拟升阳除湿。 苍术30克，麸炒白术9克，茯苓9克 姜半夏9克，生姜9克，炒黄连3克 防风9克，生白芍9克，姜竹茹9克 炙甘草9克，红枣9克，泽泻15克 二诊20180923：上服药后前三日每日腹泻7-8次，后渐止。现大便成型，日一行，仍觉下肢乏力，心悸心慌，失眠多梦，稍行路则气喘。左尺弦，较前稍平，余脉皆沉细。舌质淡，苔薄。湿热稍去，心脾亏虚，拟健脾补心。 苍术12克，生白术30克，茯苓20克， 姜半夏9克，炙甘草9克，炒黄连3克， 党参15克，陈皮9克，木香9克， 砂仁5克后下，蚕沙12克包煎，木瓜12克， 川牛膝20克，炒枣仁12克，炙远志5克。 三诊20180930：大便、睡眠、心悸心慌、下肢乏力等症状减轻，现觉背膂酸痛，行步则喘，夜间寐中觉心慌，六脉沉细，舌质淡，苔薄。心脾两虚，拟健脾补心。 黄芪30克，党参15克，炒白术12克， 炙甘草9克，升麻9克，柴胡9克， 当归12克，陈皮9克，茯神12克， 炙远志6克，木香9克，炒枣仁12克， 龙眼肉12克，炒黄柏6克，熟地15克， 炒黄连2克。 四诊20181007：诸症好转，仍觉背膂酸痛，行步气喘，大便粘。脉沉细，舌质淡，苔薄腻。脾虚湿热下流，太阳经络不畅，拟健脾祛湿，祛风通络。 黄芪20克，党参12克，炒白术12克， 炙甘草9克，升麻9克，柴胡6克， 当归9克，陈皮9克，茯神12克， 炙远志6克，木香9克，炒枣仁9克， 龙眼肉12克，熟地15克，羌活6克， 苍术15克，生米仁30克，柏子仁9克。 五诊20181014：睡眠心悸，心慌，下肢乏力，背膐酸痛等状况改善，仍大便不畅，躯干部轻微皮肤瘙痒，脉沉细，舌质淡，苔薄。拟健脾祛湿，祛风止痒。 黄芪20克，党参12克，炒白术12克， 炙甘草9克，当归9克，茯神12克， 炙远志6克，木香9克，炒枣仁12克， 龙眼肉12克，熟地15克，苍术15克， 制附子9克，桂枝12克，葛根15克， 麻黄4克，浙肉丛蓉15克。 六诊20181021：诸症缓解，拟巩固治疗。 黄芪20克，党参9克，炒白术12克， 炙甘草9克，当归9克，茯神12克， 炙远志6克，木香9克，炒枣仁12克， 龙眼肉12克，熟地15克，苍术15克， 制附子9克，羌活9克，夜交藤30克。 【讨论】 老胡： 后面怎么一下子上附子了? 少华： 她老是说下肢乏力 【尺脉弦坚的病机】 哲藤： 左尺弦坚，是一种什么感觉? 少华： 就是弦而有力，但脉不甚阔。左尺弦而有力，我一般认为是小肠或者膀胱湿热，所以主要思路是要清泄湿热，会用知母、黄柏、泽泻、木通、苍术之类。 哲藤： 这种我会加鳖甲，能破坚积。 少华： 内有坚积的脉象可能会比较沉吧，比如牢脉，沉而实长弦大。 哲藤： 沉弦的多。 少华： 这种下焦湿热的脉大多是浮起来的，一摸就能摸到。 第三案 慢性萎缩性胃炎伴肠化案（老胡病例） 沈某，男，57岁 初诊：9月份胃镜检查显示：慢性萎缩性胃炎伴肠化。就诊前有胃脘胀满，服用西药后缓解，刻诊无明显不适症状，易饥，饥则胃脘有不适感，喜饮酒，近来易醉酒，酒后易呕吐腹泻，人偏瘦，口干口苦不明显，无恶心欲吐，纳寐可，二便调，舌质淡红尖偏红，中间凹陷有裂纹，苔白厚浊，脉弦大稍搏指。 【处方】 香附9g，苏梗9g，陈皮9g， 枳壳9g，炙甘草9g，法半夏15g， 黄连3g，黄芩9g，党参6g， 干姜3g，红枣15g，厚朴15g， 麦冬9g，生晒参3g 二诊，上方服药后前两天出现轻度腹泻，后自行缓解，苔减缓，加苍术，合平胃散的意思。 香附9g，苏梗9g，陈皮6g， 枳壳9g，炙甘草9g，法半夏15g， 黄连3g，黄芩9g，党参9g， 干姜4g，红枣15g，厚朴15g， 麦冬9g，炒麦芽15，苍术9 三诊，舌尖部舌苔减，大便日2行，第二次大便粘，守方。 香附9g，苏梗9g，陈皮6g， 枳壳9g，炙甘草9g，法半夏15g， 黄连3g，黄芩9g，党参9g， 干姜4g，红枣15g，厚朴15g， 麦冬9g，六神曲15，苍术12  四诊，舌苔减，大便日2行，第二次大便粘，守方。 香附9g，苏梗9g，陈皮9g， 枳壳9g，炙甘草9g，法半夏15g， 黄连3g，黄芩9g，党参6g， 干姜3g，红枣15g，厚朴15g， 麦冬9g，生晒参3g，苍术9  五诊，舌苔减，大便日2行，第二次大便粘，守方。 香附9g，苏梗9g，陈皮9g， 枳壳9g，炙甘草9g，法半夏15g， 黄连3g，黄芩9g，党参6g， 干姜3g，红枣15g，厚朴18g， 麦冬9g，生晒参3g，苍术9  六诊，反复，自诉有食海鲜糯食，改予资生丸加减。 炒白术9g，太子参9g，茯苓15g， 陈皮6g，苍术9g，六神曲6g， 黄连1.5g，豆蔻3g，泽泻9g， 桔梗3g，藿香3g，炙甘草6g， 白扁豆9g，莲子9g，薏苡仁15g， 温山药15g，炒麦芽12g，芡实15g， 厚朴9g，姜半夏12g  七诊，苔减，近2日大便正常，日一行，继观。 炒白术9g，太子参9g，茯苓15g， 陈皮6g，苍术9g，六神曲6g， 黄连1.5g，豆蔻3g，泽泻9g， 桔梗3g，藿香3g，炙甘草6g， 白扁豆9g，莲子9g，薏苡仁15g， 温山药15g，炒麦芽12g，芡实15g， 厚朴12g，姜半夏12g  【讨论】 老胡： 病人典型，主症不典型，来看时已无胀满，嘈杂也是轻微有时有，其它没有特别不适症状。 哲藤： 后面脉象有变化吗? 老胡： 到5诊相对要缓和柔和一些了，后面有反复。 @非土豪： 这个病人，症状就是胀满和嘈杂，我会用香砂六君合半夏泻心合左金加藿香、佩兰、苍术祛湿。剂量大一些。我治一患者，生气后出现乏力脘闷，平素脾胃虚弱，补气理气同时，香砂六君合柴胡疏肝散，好了。 【资生丸专题】 @我不是神医： 资生丸用过几次感觉效果不错。纳差，苔有稍腻的时候用。我多用于纳差。 汪志远： 资生丸用在老年人用过。一个90多岁老太太，不要吃饭，大便干结，用了之后纳增一点。这个方子王肯堂给他爸吃，好像延年益寿。 宋强： 我也常用资生丸，是跟连建伟老师学的。连老师用资生丸的概率很高，主要着眼点是脾虚，兼有不运、湿、食，舌苔多稍厚。和参苓白术散的区别就在于大便和舌苔。很多慢性病，连老师是长期资生丸加减。不常用莲子，其他都是全的。患者反馈还是很好的。 还有那种没病没症状，就来“调戏”医生的那种病人，我一般就开补益资生丸或者逍遥丸。 【慢性萎缩性胃炎的治疗思路】 老胡： 慢性萎缩性胃炎，我主要从寒热虚实，气，瘀，湿热，几个角度考虑，根据主症辨证处方，随证加减，注重肝和脾胃的关系，阴虚明显的案例还没有碰到，瘀血为主症的也没有碰到，今后还需进一步总结，目标是让它能够逆转。饮食调养看来也是十分重要的，情志需要舒畅，三分药七分养。 最近三例慢性萎缩性胃炎病例，主要用到的处方有：香苏饮，泻心汤，旋覆代赭汤，左金丸，麦门冬汤，厚朴生姜半夏甘草人参汤，小陷胸汤，失笑散，平胃散，资生丸。常相互合方，彼此间经常只相差一二味药。脾虚湿热证型的用资生丸收尾还是挺不错的 哲藤： 我最近碰到的几个胃溃疡，伴有萎缩性胃炎，就有比较明显的虚寒夹瘀，最重的一个每天晚上都会痛醒，饭前饭后都会疼痛，纳差反酸，大便2-3日一次，口干饮水不解，神乏，月经提前量还少，用三畏汤加一点点九香虫，效果就很好。 老胡： 丹参饮也有用药的机会。有时候只加丹参一味。 第四案 慢性肠炎案（可藏分享） 余某，男，59岁 初诊，自诉腹痛、腹泻数十年，每晨起即腹痛，解大便溏稀，一天2-3次，泻后痛减，畏寒肢冷，胃脘部尤其怕冷，胃纳一般，睡眠可，易疲乏力，形体偏瘦，肤色黯黄，舌黯苔白，脉左右均弦细长。 辨证：肝肠不和，肝寒，入血分。 【处方】少腹逐瘀汤合薏苡附子败酱散 二诊，药后症稍缓，仍腹痛腹泻，有减轻，询问平素容易上火，考虑久病寒热错杂，合乌梅丸法： 小茴香15g，干姜15g，元胡15g， 五灵脂15g，川芎9g，当归15g， 蒲黄12g，肉桂6g，没药6g， 赤芍15g，薏苡仁30g，制附子9g， 败酱草20g，花椒4g，黄连3g， 乌梅30g，党参15g 三诊，诉药后诸症明显好转，腹痛减，大便略成形，原方续进。 四诊，药后症续缓，基本不腹痛了，原方加细辛5g，更进。 【处方思路】 可藏： 我分享的是慢性肠炎，腹痛腹泻的。用过两例少腹逐瘀汤，效果还是有的。从厥阴肝经血分入手，去考虑。久病入络，这么想的。这个病例，应该说乌梅丸也是很重要的。肝血虚，肝经寒，长期腹泻，肝阴也不足，所以重用乌梅。 【讨论】 老胡： 我可能会考虑黄连理中合痛泻要方。 可藏： 人很瘦，脉弦的，如果时间不久，年纪不大，确实会优先考虑痛泻要方的。 哲藤：这个我会直接上乌梅丸。 可藏： 其实想分享的是“少腹逐瘀汤治肠炎”这个思路。最近也在试用“膈下逐瘀汤”治胃炎。就好像四逆散治胃痛，兼痰的，合温胆汤，入血，合桃红四物汤（其实就是血府逐瘀汤）。气分，可入血分，湿痰（水分）也可以入血分，金匮篇“血水互病”的启发。 哲藤： 其实就是影响到血分了，入络入血，夹痰夹瘀。 【本文涉及的脾胃病治疗处方】 1大五膈丸 2大柴胡汤 3厚朴生姜半夏甘草人参汤合小陷胸汤 4天台乌药散 5升阳除湿防风汤 6补中益气汤 7归脾汤 8香苏饮 9半夏泻心汤 10平胃散 11左金丸 12资生丸 13香砂六君子汤 14三畏汤 15丹参饮 16少腹逐瘀汤 17乌梅丸 18连理汤合痛泻要方 |
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