马丙祥教授治疗小儿多发性抽动症临床经验

河南中医学院第一附属医院儿科  

马丙祥老师为河南中医学院第一附属医院儿科主任医师，硕士生导师。马师从事中医儿科临床２４年，治学严谨，学验俱丰，尤其在小儿多发性抽动症的病因病机、辨病辨证、遣方用药等方面形成了较为成熟的治疗思路，临床疗效显著。现将其经验总结如下。

儿童多发性抽动症（ＴＳ））是儿童时期起病的慢性神经精神疾病，是儿童时期最常见的一种行为异常，以学龄儿童和青少年多见。以慢性多发运动性抽动和（或）发声抽动为特征的神经精神性疾病，常伴有强迫、多动等行为和情绪障碍。患病率高达１％～２％［１］ ，近年来发病率又有增加的趋势。发病后如不能很快控制，对患儿学习、生活、社会交往造成危
害，给家庭带来沉重心理负担，故越来越引起人们的重视。

1　病因病机探讨

中医历代文献无多发性抽动症病名的记载，但可见相似症状的描述。多发性抽动症临床表现复杂多样，但究其病因，马师皆责之于“风”、“痰”，为风痰扰动所致，病位在肝、脾。枟素问· 至真要大论枠云：“诸暴强直，皆属于风⋯⋯诸风掉眩，皆属于肝。”枟杂病源流犀烛枠认为，怪病多责之于痰，而脾为生痰之源。小儿脾常不足，又饮食不节，使脾运化失健，痰湿内生；小儿肝常有余，情绪易有波动，家长若宠惯溺爱，或来自社会、学习、生活的压力大，则肝气不舒，气郁化火，肝风内动；且肝、脾两脏相互影响，脾虚易致肝旺，肝亢则克伐脾土导致脾虚。风痰相挟，流窜经络，扰及咽喉，以致出现上述各种症状。总之，本病病位在肝、脾，病因病机为风痰扰动。如枟证治准绳· 幼科· 慢惊枠描述：“水生肝木，木为风化，木克脾土，胃为脾之腑，故胃中有风，瘛疯渐生，其瘛疚症状，两肩微耸，两手下垂，时复动摇不已，名日慢惊。”历代中医学者多把本病归于“瘛疲”、“慢惊风”、“抽搐”、“筋惕肉明”、“肝风证”、“风痰证”范畴，也有将其归于“颤震”、“痉风”、“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“梅核气”、“郁证”等范畴者［２］ 。多数医家治疗本病多从风、痰、肝、肾论治，并多以祛风化痰、滋补肝肾为主要治则。

2　辨证论治

1　从肝常有余论治

肝主疏泄，治以疏肝调肝。素问“诸风掉眩，皆属于肝”及小儿药证直诀“风病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目。目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能胜任”等理论。认为多发性抽动症的病位在肝。马师认为，由于肝常有余，正常情况下，肝行少阳之职，发挥其生发功能，小儿表现出勃勃生机。而病理情况下，小儿由于脏腑娇嫩，形气怯弱，体属稚阴稚阳，受情志和外邪等因素的影响，则可出现肝气郁结，甚至郁而化火，火极生风，风阳鼓动，肝风循经而上的症状，表现为眨眼、皱眉、咧嘴、耸鼻、仰颈等头面肌肉的抽动；又肝主筋，主疏泄，肝气失调则风动痉挛，则见摆臂、甩手、握拳、踢腿、跺脚等。症状此起彼伏，反复发作。患儿多伴有情志异常表现，如急躁易怒、睡卧不安等。现今，独生子女居多，大多娇养任性。一旦所求不得，则肝常有余的病理特征表现更为突出。正如朱丹溪所说“小儿易怒，肝病最多”因肝为风木之脏、喜条达主疏泄。治疗当疏肝调肝顺其风木之性，渐之肝风诸症可平，故对初诊病程不长或肝气郁结明显的患者，主要以四逆散加减，舒畅气机，并加强疏风调气之品的应用药物多选柴胡、川楝子、佛手、枳实、荔枝核、香附、菊花、蝉蜕、蔓荆子、桑叶、谷精草、白蒺藜、木贼、防风等；具体应用时根据药物归经的不同。又有所区别，眨眼明显者加桑叶、菊花、谷精草、白蒺藜、木贼、防风；鼻抽动者加辛夷、苍耳子、白芷。

肝为刚脏，治以柔肝平肝清肝　叶天士提出“肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚，主升主动，全赖肾水以涵之，血液以濡之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性” 肝体阴言其藏血之功能，具有滋润并涵养肝阳之作用，使肝阳不亢，肝用阳是指肝以气为用。发挥着疏泄升发之功能，正是由于肝的阳气升发和肝血滋养的功能。才使阴阳调和而刚柔相济，保证小儿正常的生长发育。而肝主筋。也有赖肝血之滋养才能维持正常的运动但小儿又为稚阴稚阳之体。较易发生阴阳失调。如肝阳过亢，亢而失制，化火生风，风火相煽，扰动清窍，就会出现抽动症状。此时治疗应以平肝清肝为主，并注意柔肝。同时，马师指出小儿心常有余，故临床上肝火常挟心火，表现为性情偏执、冲动任性、多言秽语、烦躁不安等心肝火旺之症。正如清代沈金鳌“盖心有热而肝有风，二脏乃阳中之阳，心火也，肝风也，风火阳物也。风主乎动，火得风则烟焰起”，治疗还应辅以清心。方剂选择泻青丸加减，清泻肝火，常用药物有柴胡、郁金、栀子、龙胆草、大黄、夏枯草、黄连等。肝亢明显，重用平肝药如龟版、珍珠母、龙骨、牡蛎、钩藤、蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣等以平肝熄风。有的患儿体秉虚弱，肝、肾不足，或病情迁延。风火嚣张，也会进一步损耗阴血。此时需以柔肝平肝为主，方选大定风珠，并根据肝阳偏亢或肝阴肝血虚损的侧重不同加减用药。肝阴虚为主重用熟地黄、当归、白芍、旱莲草、枸杞子等。

肝为风木之脏，扶土可抑肝木，难经“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气”，马师认为肝常有余，脾常不足，肝为风木之脏，而脾属于湿土，二者生理上相互促进，相互制约，病理上常会发生相乘相侮。如情志异常。使肝气升发太过，失于疏泄，气机郁滞，则肝气横逆犯脾，而脾虚又不能制约肝木，致肝木更为亢而无制，渐生肝风由于小儿常恣食肥甘厚味及生冷炙焯之品，易致脾胃功能不足或生痰生湿，“脾土虚弱，清者难升，浊者难降。留中滞膈，凝聚为痰”，肝风挟痰或上扰清窍，或走窜经络，同样会出现抽动症状。治疗上当先实脾土，后泻其肝木，即用扶土抑木法，健脾平肝，此时可选择六君子汤合泻青丸加减，药如党参、白术、茯苓、半夏、陈皮、葛根、钩藤、蝉蜕、僵蚕、白芍等。除此之外，马师认为由于风善行数变，症状多端，故非常重视引经药的应用，尤其善用风药，因“高巅之上，唯风可到”，并强调对症选药，根据抽动的部位选择适当药物。如头部抽动选用葛根、钩藤、夏枯草；口角抽动加白附子；喉部异常加射干、蚤休、青果、锦灯笼等；腹肌抽动以白芍配甘草；四肢抽动加桑叶、桂枝、鸡血藤、木瓜、伸筋草等。小儿体属稚阴稚阳，脏腑娇嫩，形气怯弱，机体发育未臻完善，易被情志精神等因素困扰。若所欲不遂，情绪抑郁而致五志过极，肝郁化火，火极生风，风阳鼓动，肝风循经而上，故见眨眼、皱鼻、举眉、喉部发声等；或肝气郁结，渐耗真阴，阴亏血少不能滋养肝经，肝虚风动，筋脉失养，故见面肌及肢体抽搐；肝为刚脏，性喜条达，情志所伤，肝失疏泄，故精神紧张时可加重。

2　从脾虚生痰论治

认为本病属“痰饮”范畴，病机与“痰”和“瘀”有关。因痰可影响气机升降和气血运行，因而可产生多种病变。一旦痰浊形成，注于血脉，就会壅塞脉道，影响血流，阻滞气血运行，使脉络瘀阻，痰瘀相兼为患的病证临床表现不但广泛，而且复杂、严重，甚至离奇古怪。诸多疑难杂症、重症，缠绵久病，常常与痰瘀互结有关。马师认为小儿脾常不足，易为饮食所伤，“脾为生痰之源”，脾失健运，湿聚成痰，痰浊内伏蕴久酿热，痰气互结，上扰咽喉则可见吐痰、喉间发出奇特叫声等；血失脾统而成瘀，流窜经隧，闭阻窍路，又可扰及心神，神失所藏则呼叫秽语，抽动不安。脾虚痰湿型加生薏苡仁、苍术、白术、茯苓、白蔻仁、半夏、厚朴以健脾祛湿化痰。

3　重视动物类药物的应用

马师治疗本病时重视运用动物类药物，如蜈蚣、全蝎、蝉蜕、僵蚕、煅龙骨、煅牡蛎、石决明、珍珠母、龟板等药物。此类药物“体阴而用阳”，故对病位较深，一般植物类药物难以取效时适当选用易于提高疗效［３］ 。对于反复出现抽动症状的患儿多选用蝉蜕、僵蚕、蜈
蚣、全蝎等平肝熄风止痉；煅牡蛎、珍珠母、石决明平肝潜阳；龟板滋阴力甚，对病久肾阴虚则不能涵养肝木而肝阳亢动的患儿重用以滋阴潜阳。

4　针灸   

取穴：百会、四神聪、风府、风池、神门、内关、印堂、大椎、腰俞、合谷、太冲、太溪、额中线、顶中线、顶旁Ⅰ线、头部舞蹈震颤区及精神情感控制区。方法：其中腰俞采用３ 寸针平刺入骶管裂孔２ ～２畅５ 寸， 留针１０ｍｉｎ，留针期间不做提插、捻转；太冲取泻法，太溪取补法，余穴平补平泻。开始每日治疗１ 次，症状缓解后改为隔日１ 次或每周１ ～２ 次，以巩固疗效。３ 个月为１ 个疗程。耳针：取皮质下、心、神门、脑干、肝、胆、肾、耳尖、肝阳、交感，浅刺不留针，３ 日一次，或用王不留行籽压穴，３ 日一次，疗程同上。健脾养血之功，为治疗肝郁血虚证的主要方剂。以该方为基本方进行辨证加减，用于乳腺癌及癌前病变、术后以及不宜手术、放、化疗的患者，在防止肿瘤转移、术后复发、改善症状和体征，提高生存质量等方面，均发挥了较好的疗效。本实验选取表达有人雌激素受体ＣＭＦ-７ 细胞株
进行模型制备［６］ ，将培养好的ＣＭＦ-７ 乳腺癌细胞接种于裸鼠腋窝皮下，４ 天后，每只裸鼠均可见瘤体生长，６天后对瘤组织进行ＨＥ 染色发现与人乳腺癌的病理形态一致，证实乳腺癌裸鼠荷瘤模型建立成功。之后我们用试验药物对乳腺癌裸鼠进行干预，发现高剂量的逍遥散可以明显抑制肿瘤的生长，而当归组在灌胃第９ 天时，肿瘤的生长明显高于模型组，而去掉当归的逍遥散组对肿瘤的生长没有明显的抑制作用。这一结果提示：当归有雌激素样作用，这与他人体外细胞增殖结果相一致［７，８］ ，而逍遥散对乳腺癌的抑制作用确实与当归这种具有植物雌激素样作用的药物相关。这可能与中医学治疗疾病的原则即在整体的前提下，进行
“辨证论治”，组方要符合“君臣佐使” 的原则相关。由于组成方剂的药物在其中所起作用的不同分为君、臣、佐、使。君指方剂中针对主证起主要治疗作用的药物。臣指辅助君药治疗主证，或主要治疗兼证的药物。佐指配合君臣药治疗兼证，或抑制君臣药的毒性，或起
反佐作用的药物。使指引导诸药直达病变部位，或调和诸药的药物。而当归的这种“雌激素样”作用，在此方剂中并不起“君药” 的作用，可能起到了“佐” 或“使”的作用。由此，我们认为当归具有植物雌激素样效应，但是在逍遥散方剂中不表现其雌激素样作用，而去除当归的逍遥散方剂并不能抑制乳腺癌的发生发展，高剂量的逍遥散可以明显抑制乳腺癌瘤体的生长。