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前两天碰到一个患者：女性，79岁，突发右侧肢体无力，言语障碍3天来找我看病，通过各项检查确诊为左心房来源的左侧大脑中动脉脑栓塞。我仔细询问病史发现该患者2年前出现右侧肢体轻瘫，诊断脑梗死，住院治疗后完全恢复正常，但住院过程中发现心房纤颤，高血压，糖尿病。出院后按照医嘱一直口服阿司匹林治疗。接诊后患者家属反复强调她严格用药，血糖，血压控制良好，为什么还会脑梗死。这实际上此次梗死和她控制良好的血糖、血压没有关系，直接的原因在于没有选择合适的抗栓治疗，单纯的阿司匹林治疗对于这一类患者是不合适的。那什么治疗是合适的呢？这就是我今天要讲的抗凝治疗。西安交通大学第二附属医院神经内科王虎清 实际上目前脑梗死预防性治疗中的阿司匹林预防性使用和阿托伐他汀等降脂固斑治疗已经获得了人们的认同。随着大家认识的提高，目前临床上实际上因为大动脉粥样硬化导致的大面积脑梗死患者呈明显下降趋势。但是因为房颤导致的脑栓塞引起的大面积脑梗死在临床上越来越多。降低这一部分人群的脑梗死发病率的关键实际就是在于抗凝治疗的普及。那我们是否不管三七二十一只要有房颤都自行应用抗凝治疗呢。这肯定不行的，在实际中这类患者在我们进行抗凝治疗之前应该需要临床专业医师进行专业评估，尤其是需要进行CHA2DS2-VASC量表评估抗凝治疗的获益，同时需要HAS-BLED量表评估出血风险，最终由专业医师制定方案。
CHA2DS2-VASc量表评分用于估计非瓣膜性心房颤动患者的卒中危险，0分为低危组，可不给予抗栓治疗；1分为中危组，可不抗栓或使用1种口服抗凝剂或阿司匹林治疗；2分以上为高危组，推荐使用口服抗凝剂治疗。
当HAS-BLED量表评分≥3时提示出血风险较高，但不应将其视为抗凝治疗禁忌证。对于CHADS2量表评分≥2的使用口服抗凝药的心房颤动患者，当评分>CHADS2量表评分时，风险大于获益。 回到我们开始的这个病人身上我们看一下2年前第一次脑梗死是的评分：CHA2DS2-VASC量表：H1+A2+D1+S2+Sc1=7分；HAS-BLED量表：H1+S1+E1=3分。CHA2DS2-VASC量表评分显著高于HAS-BLED量表，因而从患者本身来说启用抗凝治疗比阿司匹林抗血小板治疗更加合理，但是HAS-BLED量表评分高于3分，应该严格检测患者出血风险。 |
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