文章来源：中华骨科杂志,2019,39(9): 556-561. 作者：王晓猛 刘慧新 唐钰超 罗子璇 李彦森 王欣 张奉琪
目的 探讨腓骨沟加深术联合肌腱转位术治疗慢性腓骨肌腱脱位的手术疗效。 方法 回顾性分析2006年6月至2013年8月，采用腓骨沟加深术联合肌腱转位术治疗12例慢性腓骨肌腱脱位症患者资料，男9例，女3例；年龄18~34岁，平均（24.6±4.3）岁；左侧3例，右侧9例；运动损伤8例，扭伤4例；腓骨沟平坦8例，凸起4例。12例患者外踝均伴有弹响，可触及'条索状'肌腱，踝背伸外翻抗阻力试验阳性；术前弹响、疼痛症状持续时间12~23周，平均（16.9±4.0）周。术前所有患者均采用石膏固定3~4周治疗无效，故采用腓骨沟加深及腓骨长肌肌腱转位法治疗。术后采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估疼痛，采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足评分评价踝关节功能，并与术前评分进行统计学分析。 结果 12例患者均获得随访，随访时间25~50个月，平均（37.3±7.0）个月。VAS评分和AOFAS踝-后足评分分别由术前（5.6±0.9）分和（61.4±5.6）分改善至末次随访时的（0.5±0.7）分和（92.6±4.2）分，术前和术后比较，差异均有统计学意义（t=16.250和-18.475，均P=0.000）。根据AOFAS踝-后足评分，优10例，良2例，优良率100%。患者术后恢复运动时间23~32周，平均（26.42±3.06）周。术后伤口均一期愈合，无一例发生感染、皮肤坏死、再脱位等并发症。术后3个月影像学复查证实腓骨截骨处完全愈合，骨片无移位。术后3个月，患者均可进行日常活动，6个月均可行体育运动。末次随访时，12例患者均未出现腓骨肌腱再脱位及顽固性疼痛。 结论 腓骨沟加深术联合腓骨长肌转位法能有效治疗慢性腓骨肌腱脱位，并取得良好疗效。 资料与方法 一、纳入与排除标准 纳入标准：①Rosenberg等[10]方法评定滑车沟为平坦型或凸起型，腓骨上支持带损伤；②采用腓骨沟加深术和腓骨长肌转位术治疗；③主要观察指标是疼痛及腓骨肌腱稳定性；④回顾性系列病例报告研究。 排除标准：①腓骨肌腱脱位次数<3次，持续时间少于3个月；②合并踝关节骨折或胫腓前韧带、距腓韧带、跟腓韧带等韧带损伤；③腓骨肌腱断裂，下肢神经损伤，下肢肌力不足4级；④既往有踝关节手术史及其他损伤或影响术后评估的疾病，如强直性脊柱炎、踝关节滑膜炎、痛风、类风湿等；⑤随访资料不完整，随访时间不足25个月。 二、一般资料 2006年6月至2013年8月，采用腓骨沟加深术联合腓骨长肌转位术治疗14例腓骨肌腱脱位患者，根据纳入与排除标准，其中1例患者因合并胫骨、腓骨骨折和1例因伴有跟骨骨折而被排除，最终12例患者纳入本研究。其中男9例，女3例；年龄19~34岁，平均（24.6±4.3）岁；运动伤5例，扭伤7例；左侧3例，右侧9例；受伤至手术时间为12~23周，平均（16.9±4.0）周。 本组12例患者均伴有外侧踝关节不稳、压痛等症状，踝背伸外翻抗阻力试验阳性，外踝背面可触及'条索状'肌腱，背伸、外翻时可伴有疼痛。视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）为4~7分，平均（5.6±0.9）分。 本组12例患者，术前踝关节正、侧位X线片示腓骨远端撕脱骨片（2例），无异常（10例）。踝关节CT检查示腓骨沟过浅，根据Rosenberg等[10]方法评定滑车沟情况，其中平坦型4例，凸起型8例。MRI示腓骨肌腱脱位，腓骨上支持带损伤。根据Eckert和Davis[11]方法评定腓骨肌滑脱分级，其中Ⅱ度滑脱2例，Ⅲ度滑脱8例，Ⅳ度滑脱2例。术前患者滑脱次数为6~16次，平均（9.83±3.13）次；均采用石膏固定3~4周治疗无效。 三、手术方法 （一）麻醉及体位 硬膜外或全身麻醉后，患者取侧卧位，患肢在上。 （二）切开及显露 自外踝末端上方4 cm向前下做一弧形切口，长约6 cm，逐层切开皮下组织，游离筋膜层；注意保护腓肠神经及隐静脉；充分暴露腓骨肌上支持带，可观察到腓骨上支持带损伤、挛缩；纵行切开腓骨肌腱腱鞘，牵开腓骨长、短肌腱，探查腓骨沟形态（宽度和深度）。 （三）腓骨滑车沟加深术 使用微型摆锯纵行切开腓骨皮质骨，凿取骨皮质（约3 cm×1 cm），翻开腓骨远端后侧骨皮质（图1A）；去除皮质下松质骨，直至腓骨沟深度适合，即内侧约6 mm、外侧约3 mm（图1B）；盖上皮质骨，复位腓骨肌腱（图1C）；观察腓骨沟深度是否合适，如满意后，使用直径为1.0 mm克氏针分别于骨瓣近端与远端距上下极边缘5 mm处打孔（上、下各一孔），可吸收线缝合固定。 
图1 腓骨沟加深手术示意图 A使用微型摆锯纵行切开腓骨皮质骨，凿取骨皮质（约3 cm×1 cm），翻开腓骨远端后侧皮质骨B去除皮质下松质骨，直至腓骨沟深度适合，即内侧约6 mm、外侧约3 mm C腓骨沟深度适合后盖上皮质骨，复位腓骨肌腱 （四）腓骨长肌转位术 暴露、分离腓骨长、短肌腱后，测量肌腱转位所需长度，取1/2束腓骨长肌肌腱，切断远端，保留近端，编织末端备用（图2A）。先距腓骨末端2 cm处钻骨隧道，使用直径4.5 mm的钻头扩隧，而后由前向后经牵引线将编织完成的腓骨肌腱导入腓骨骨隧道（图2B）；于跟骨侧钻骨隧道，使用直径4.5 mm的钻头扩隧，深度25~35 mm；将腓骨肌腱导入跟骨侧骨隧道，保持合适张力，挤压钉固定于跟骨（图2C）。完成固定后，测试转位肌腱的紧张度，活动踝关节，使腓骨肌腱滑动顺畅，无不稳或嵌顿。 
图2 腓骨长肌转位示意图 A取1/2束腓骨长肌肌腱，切断远端，保留近端，编织末端备用B肌腱经牵引线将编织完成的肌腱导入并穿过腓骨隧道C肌腱导入跟骨侧骨隧道，保持合适张力，挤压钉固定于跟骨 （五）关闭切口 缝合腓骨侧筋膜，避免缝合到腓骨肌腱及其他软组织，清洗术野，逐层缝合皮下组织，关闭切口。 四、术后处理 术后踝关节功能位石膏固定3周，术后第2天足趾、膝关节开始行屈伸功能锻炼；3周后更换踝关节肢具固定，每日踝关节行背伸、跖屈活动，冰敷消肿；6周后拄拐半负重活动，12周后弃拐完全负重。 五、疗效评价 （一）疼痛评价 采用VAS评分评估疼痛。该评分为0~10分，其中0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛。 （二）踝关节功能评价 采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足评分评估踝关节功能。该评分从疼痛、关节活动度及运动能力等方面进行评价，满分为100分；其中90~100分为优，75~89分为良、50~74分为可、< 50分为差。 六、统计学处理 采用SPSS 20.0软件（SPSS公司，美国）进行统计学分析。计量资料（VAS评分、AOFAS踝-后足评分）采用均数±标准差的形式表示，术前及术后比较采用配对t检验。检验水准α值取双侧0.05。
结果 一、一般结果 本组12例患者手术时间为40~60 min，平均（51.25±7.42）min；术中出血量45~60 ml，平均（49.58±4.50）ml。术中观察到所有患者均有不同程度腓骨上支持带撕裂，其中腓骨沟凸起型8例，平坦型4例，与术前影像学结果一致。术中均对腓骨沟进行加深，内侧深度为6 mm，外侧为3 mm；同时行腓骨长肌腱转位术替代腓骨上支持带功能；术后腓骨肌腱均复位，无一例发生再次脱位现象。 12例患者均获得随访，随访时间25~50个月，平均（37.3±7.0）个月。 二、疼痛情况 患者术后疼痛感明显降低。末次随访时，患者日常行走和在不平整路段行走时，均无明显疼痛感；VAS评分为0~2分，较术前（4~7分）降低约5.1分，两者比较差异有统计学意义（P=0.000，表1）。 
三、恢复运动情况及功能评估 术后3个月，12例患者行走时无一例发生弹响及活动受限等情况；影像学复查证实腓骨截骨处完全愈合，骨膜片无移位。 本组12例患者术后均恢复运动，恢复运动时间为23~32周，平均（26.42±3.06）周。 末次随访时，踝关节内、外翻力量5级与健侧相同；踝关节活动度（内翻：19.33°±1.37°，外翻：10.05°±1.09°，背伸：13.17°±1.40°，跖屈：59.34°±1.67°）及下肢力线与健侧相比无明显差异。AOFAS踝-后足评分为84~97分，较术前（48~68分）提高约31.2分，两者比较差异有统计学意义（P=0.000，表1），其中评分优9例，良3例，优良率100%（12/12）。 四、并发症情况 所有患者术后伤口均I期愈合，无伤口感染、皮缘坏死等并发症，术后3个月复查截骨处愈合良好，无不愈合及移位情况。1例患者术后12周踝关节疼痛肿胀，16周时症状消失。1例患者术后3个月出现距下关节僵硬，进行康复锻炼后6个月复查时活动度恢复正常。末次随访时，12例患者均未出现内固定物失效、再脱位情况。
讨论 一、腓骨沟加深术的固定特点 腓骨沟加深术是通过去除腓骨沟凸起的骨质改变腓骨沟的解剖学异常。最初，学者们采用腓骨沟加深术的目的是恢复腓骨肌腱稳定性，并未考虑腓骨肌腱压力变小对腓骨肌腱症状的影响。Title等[9]认为腓骨沟加深术后的腓骨肌腱压力减小，腓骨肌腱不稳症状明显改善。我们行腓骨沟加深术后，术中可见腓骨沟深度增加，腓骨肌腱更为稳定，活动腓骨肌腱观察到紧张度明显降低。 Zoellner和Clancy[12]首次采用腓骨沟直接加深6~9 mm的方法治疗腓骨肌腱脱位，术后腓骨肌腱再次脱位率明显降低。而McGarvey和Clanton[13]认为腓骨沟加深术破坏了腓骨沟的平整性，术后常发生腓骨沟处压痛、弹响、活动受限等，并发症发生率为30%（3/10）。因此，Shawen和Anderson[14]对腓骨沟加深术进行改进，即于腓骨远端钻孔，翻开单侧骨皮质，用磨钻直接磨除骨皮质下骨质，直接复位骨皮质骨片（不固定）加深腓骨沟。虽然这种方法简单、易操作，但是因未固定骨片而致其不稳定；而且在这种操作下，无法精准评估滑车沟深度。我们的腓骨沟加深方法借鉴了Suh等[6]和胡牧等[15]方法，即完整掀开腓骨沟皮质，去除部分松质骨，使内侧深，外侧浅，最后复位骨皮质。该方法不但保证了术后腓骨沟的平整性，而且内深外浅的结构特点有助于维持腓骨肌腱稳定性。本组12例患者，末次随访时无一例腓骨沟处有明显按压痛、弹响症状。 Suh等[6]采用金属螺钉固定腓骨沟加深后的骨皮质块，该方法虽然固定牢固，但有可能造成骨片碎裂，且增加排异反应概率。而我们采用腓骨穿孔缝线捆绑固定方法不仅起到了牢固固定的作用，而且减少了体内植入物排异反应。本组患者术后3个月影像学复查证实腓骨截骨处愈合良好，无一例发生骨片松动、移位。 二、腓骨肌腱脱位的治疗 对于腓骨肌腱脱位，部分学者倾向于选择骨阻挡技术治疗[4,16,17]。Kelly[16]首次描述了骨阻挡技术，通过腓骨远端骨瓣阻挡腓骨肌腱向外侧脱位。Larsen等[17]报告采用骨阻挡技术可以获得86%的成功率，但同时也会发生如肌腱断裂、慢性疼痛、骨折不愈合、肌腱粘连等并发症，并发症发生率为23%（8/35）。他认为并发症发生率较高的原因是这种术式未从解剖学、生物力学上解决腓骨肌腱脱位的问题[17]。 另外，也有学者[8,18,19,20]选择跟腓韧带重排方式治疗腓骨肌腱脱位。术后虽然治疗效果较好，但仍存在腓肠神经损伤、内外翻活动受限等并发症[8,18,19,20,21,22]。从解剖学因素考虑，由于腓肠神经走行经过跟腓韧带，所以跟腓韧带重排后容易损伤腓肠神经。同时，跟腓韧带重排改变了踝关节生物力学特点，可造成踝关节活动受限。 再有，部分学者单纯采用修复腓骨上支持带的方法治疗腓骨肌腱脱位[23,24]。Cho等[23]将13例采用腓骨沟加深术联合腓骨肌腱上支持带修复术治疗腓骨肌腱脱位患者与16例单纯行腓骨上支持带修复的患者进行对比性研究，结果证实两者AOFAS踝-后足评分、VAS评分无差异。因此，他认为单纯腓骨上支持带修复简单操作，更有优势。但是慢性腓骨肌腱脱位患者腓骨上支持带挛缩明显，单纯修复腓骨上支持带无法控制张力，如缝合过紧则会造成肌腱活动障碍和踝关节活动受限，而过松会造成腓骨肌腱再次脱位[23,24]。Karlsson等[24]证实腓骨上支持带通过腓骨侧解剖止点钻孔进行直接修复，会导致上支持带过紧，进而造成2例患者踝关节活动受限，僵硬。Cho等[23]报告1例腓骨肌腱脱位患者因腓骨上支持带缝合松弛而再次脱位。因此，我们认为对于慢性腓骨肌腱脱位采用肌腱转位，可避免腓骨上支持带缝合过紧或过松情况发生。 文献报道，腓骨沟加深可稳定腓骨肌腱，更早恢复患者的运动能力[9,25]。van Dijk等[25]对包含120例患者的14项研究进行系统性分析证实腓骨沟加深与支持带修复的患者术后AOFAS踝-后足评分与单纯腓骨上支持带修复相比无差异，但是可在更短的时间内恢复运动。我们也认为腓骨沟加深术是解决解剖学异常的重要手段。本组采用腓骨沟加深联合肌腱转位术治疗，术后AOFAS踝-后足评分为（92.6±4.2）分，优良率100%。患者恢复正常体育运动时间为（26.42±3.06）周，无不适症状发生。 三、手术注意事项 手术注意事项包括：①暴露腓骨肌腱时应注意钝性分离筋膜组织，以免造成腓肠神经损伤。②腓骨沟加深时，翻开骨皮质骨块时应注意骨块完整性，避免骨片碎裂。③腓骨滑车沟加深深度，内侧应大于外侧，远端应大于近端，以保证肌腱稳定。④腓骨长肌转位时，应避免造成其断裂，固定肌腱前应活动踝关节，调整肌腱张力，避免过紧或过松。⑤紧密缝合肌腱与骨隧道周围筋膜组织，避免肌腱滑动时与骨隧道边缘摩擦。 四、本研究的局限性 本研究仍存在一些不足：首先，由于腓骨肌腱脱位的发生率较低，所以本研究例数较少，不能说明此术式真实的并发症发生率。其次，本研究缺少与上支持带修复术式进行对比的研究，无法证明肌腱转位与上支持带直接修复的优越性。最后，本研究仅为中短期随访，只能证明该术式可治疗腓骨肌腱脱位，但是否会再次发生脱位，仍需长期随访。 总之，腓骨加深术联合腓骨长肌转位术可有效治疗腓骨肌腱脱位，并可取得较好的中短期结果。
参考文献（略） 
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