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目的：探讨陈旧性跟腱断裂的手术治疗方法。 方法：2005 年9 月至2016 年8 月，手术治疗陈旧性跟腱断裂17 例（均为单侧），男11 例，女6 例；年龄23~85 岁，平均58 岁。采用的手术方法为：清创后缺损<2cm 者牵引后直接端端缝合，2~5cm者行拇长屈肌腱转位桥接跟腱缺损，5~8cm者行拇长屈肌腱转位联合腓肠肌延长。 结果：15例患者获得12 ～ 48 个月随访，平均20 个月，切口均Ⅰ期愈合。平均术后13 周（11~14周）时可完全负重行走，无明显疼痛及行走不适。采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝- 后足评分标准，评分为83~100分，平均94.14 分。跟腱断裂的ATRS 评分81~100分，平均90.93分。 结论：陈旧性跟腱断裂通过恰当的手术治疗可获得良好的修复重建和功能恢复。 【关键词】 跟腱；陈旧性损伤；手术治疗；随访研究 跟腱断裂是一种常见的足踝部损伤。但由于跟腱断裂的漏诊和误诊率高达25%，且部分症状较轻的患者常常不及时就医，导致很多急性断裂演变为陈旧性损伤。陈旧性跟腱断裂预后不佳，手术方法和指征也尚存在争议，若治疗不当，常会引起诸多后遗症从而影响患者的正常活动和功能。2005 年9 月至2016 年8 月，我们共治疗17 例陈旧性跟腱断裂病例，手术疗效满意。 资料与方法 一般资料： 17例患者中男11 例，女6 例，年龄23～85 岁，平均58 岁；左侧7 例，右侧10 例， 均为单侧。其中清创后跟腱缺损<2 cm 者5 例， 2～5 cm 者9 例，5～8 cm 者3 例。共15例患者随访12～48 个月，平均20个月。根据美国足踝外科协会（AOFAS）踝- 后足评分标准，获得随访的患者术前平均得分为61.57 分。 手术方法： 患者一般放置为俯卧位，使用腰麻、硬膜外麻醉或全麻，上大腿止血带，取跟腱后方内前侧纵形切口，长12～15 cm，纵行切开腱旁组织以暴露跟腱，注意保护正常血管神经结构。找到跟腱的近远侧残端，彻底清创，切除瘢痕组织， 柔和地牵引近侧断端以使得跟腱缺损最小化并测量缺损长度。对于缺损<2 cm 者，进行直接端端缝合（图1A、B）；对于缺损2～5 cm 者，行长屈肌腱转位桥接，在足底做1～2 cm 的小切口， 于Henry 结节处切断拇长屈肌腱，并拉至第一个切口。跟骨横向钻孔，将拇长屈肌腱由内向外由骨孔穿出，与跟腱近端和自身缝合（图1C、D）。对于缺损5～8 cm 者，需行腓肠肌的V-Y 延长。方法为在腓肠肌的肌- 腱联合部分做一个倒的V形切口，切口Y 形修复，从而延长腓肠肌，端端缝合后，进行拇长屈肌移位增强（图1E、F）。确保连接和修复牢靠后冲洗，逐层关闭切口。 图1 跟腱缺损术中直接缝合 注：A：跟腱缺损小于2 cm 术中直接缝合前；B：跟腱缺损小于2 cm 术中直接缝合后；C ～ D：跟腱缺损2 ～ 5 cm 行拇长屈肌腱转位桥接术中图像； E：跟腱缺损5 ～ 8 cm 行腓肠肌的V-Y 延长联合拇长屈肌腱转位缝合前；F：跟腱缺损5 ～ 8 cm 行腓肠肌的V-Y 延长联合拇长屈肌腱转位缝合后 术后处理： 术后2 ～ 3 周拆线。短腿石膏固定6 周，从术后第三周开始拄拐进行部分负重和在床上进行无负重的踝关节伸屈等功能锻炼。10 周后根据患者的耐受情况进行完全负重，并继续进行踝关节的功能恢复训练。 临床疗效评定： 术后12 月开始对17 例患者进行逐个随访，采用美国足踝外科协会（AOFAS） 踝- 后足评分标准评分及跟腱断裂的ATRS 评分对患肢功能进行评估。 统计学方法： 采用SPSS 20.0 软件进行统计学处理。数据采用x - ±s 表示，计量资料比较采用配对t检验，以P<0.05 为差异显著。 结果
17例患者中有2 例是外箱华人，术后6个月回国，其他15例患者获得随访12～48 个月，平均20个月，切口均Ⅰ期愈合，未发现感染患者。平均术后13周（11～14 周）时可完全负重行走， 无明显疼痛或行走不适。采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝- 后足评分标准评分为83～100 分，平均94.14 分。跟腱断裂的ATRS 评分81～100 分，平均90.93 分。 讨论 陈旧性跟腱断裂的特点: 步行时跟腱承受的负荷约为人体重的2 ～ 3 倍，高强度的运动时甚至可达10 倍。跟腱断裂一般是因为拉伸或收缩超过跟腱的负荷能力所造成。通常跟腱断裂后3 ～ 4 天即可发生小腿三头肌的收缩，损伤延迟诊治4 周以上称为陈旧性跟腱断裂。 陈旧性跟腱断裂后腱鞘增厚，与挛缩的跟腱断端相粘连。缺损处由瘢痕组织覆盖和填充，此类组织强度差，比较脆弱、质地僵硬，很难替代原有肌腱的功能。断端的近侧常为圆锥形，黏附于长屈肌后筋膜，远侧断端常为球形，而跖肌常常代偿性肥大。近侧断端的回缩降低了小腿三头肌的生物力学性能和收缩力量，从而导致踝关节跖屈减弱及步态异常。本组病例多数踝关节力量减弱和步态异常，术中断端短缩、粘连明显。 手术指征和治疗原则： 与新鲜损伤相比，陈旧性跟腱断裂术后发生各种并发症的风险较大。但陈旧性跟腱断裂是一种可致残的损伤，若治疗不当会引起严重的功能障碍，所以无论成人或儿童，都应该行手术治疗。保守治疗仅适用于有手术禁忌证或拒绝手术者，对于没有严重功能缺陷、年龄大、活动量小、功能恢复要求较低并且可以进行日常活动的患者也可根据具体情况考虑保守治疗。 手术治疗原则是恢复跟腱的长度- 张力关系和物理上的连续。直接端端缝合是一种比较符合原有生物力学特点的手术方法，但陈旧性跟腱断裂的小腿三头肌缺损、挛缩和瘢痕形成，经常难以直接端端缝合。所以对于缺损较大者只得采用延长或桥接的术式，具体方法尚存在争议。Myerson 等认为对于缺损<2cm 行直接端端缝合，对于2～5cm 者行V-Y 延长后端端缝合，可联合拇长屈肌腱加固，>5cm 者行拇长屈肌腱转位桥接联合翻折肌瓣。Kuwada认为缺损< cm 者可行直接端端缝合，3～6 cm 者可利用翻折肌瓣修复联合自体或人工材料加固，>6 cm 者行腓肠肌推进术，再利用自体游离肌腱或人工材料桥接。Den指出，缺损<2cm 者可直接端端缝合，2～5cm 者使用拇长屈肌转位联合腓肠肌延长术，5～10cm 者行拇长屈肌转位联合腓肠肌翻折肌瓣，>10cm 者行异体肌腱移植。Maffulli 和Ajis认为，应尽可能端端缝合，无法端端缝合时行腓骨短肌移位，而缺损过大腓骨短肌无法修复时行趾长屈肌移位，缺损>6.5cm 跟腱周围肌腱无法移位时行股薄肌或半腱肌自体移植，应避免人工材料移植物。我们在实施手术时发现，对于<5cm 的缺损，无需联合腓肠肌延长，单纯的拇长屈肌转位桥接已经可以获得良好的功能重建，而且还能避免V-Y 延长或腓肠肌推进术对小腿三头肌肌力的损害。对于5～8 cm 者，单纯的拇长屈肌转位无法有效修复跟腱，需联合腓肠肌延长。而一旦缺损>8cm，直接利用异体肌腱移植可缩短手术时间并取得良好疗效。 拇长屈肌转位的优势: 可用于修复陈旧性跟腱断裂的肌腱转位方法有很多种，包括拇长屈肌、趾长屈肌、腓骨短肌、腓骨长肌、胫骨前肌、跖肌等。相对其他肌腱，拇长屈肌转位有以下优势：与小腿三头肌为同相触发且最贴合跟腱的力学轴线、肌腱强度大、较长、医源性造成神经血管损伤可能性小、操作相对简单。虽然拇长屈肌转位可能会造成活动度减小、踝关节跖屈减弱，但因其存在诸多的转位优势，我们将其作为陈旧性跟腱断裂修复时的主要转位肌腱。 Bevilacqua 等认为，对于2 ～ 8 cm 的缺损，V-Y 延长联合拇长屈肌移位术式方法可靠，临床效果满意。Den研究中6 例使用腓肠肌翻折肌瓣联合拇长屈肌腱转位的患者（缺损均>7 cm），获得优良结果5 例。我们认为V-Y 延长技术成熟、操作简单，而翻折肌瓣会更严重地损伤腓肠肌，牢固程度欠佳，故我们选择V-Y 延长联合腓肠肌转位，而非翻折肌瓣技术。 自体髂胫束移植的优缺点: 对于缺损较大的患者，异体移植物可用于桥接缺损。它材料充足、不用自体取材从而减少了手术时间，但有疾病传播及免疫反应的潜在风险。而使用人工材料炎性反应、切口相关并发症发生率明显较高。所以我们建议使用自体髂胫束移植，其优点是取材方便，技术成熟；可用于缺损间隙大、损伤时间长者；自体材料比较安全，不会发生疾病传播及免疫反应。缺点是增加了自身组织的创伤和切口数量，从而加大了伤口并发症的可能；偶会发生踝关节跖屈力量恢复不佳。测量时体位的不同会导致测量结果不同，从而影响术式的判断和选择；而跟腱修复后张力的不合适亦会直接影响踝关节屈曲力量的恢复。 术中需注意的问题: 手术的首要目的是恢复跟腱的连续性和长度- 张力关系，不应以牺牲跟腱的弹性和张力为代价进行缺损的修复。故术中应注意，跟腱修复时必须保持一定张力，张力的大小一般参照健侧，且与术者修复经验有一定关系。其次，缺损的测量需在彻底清创后进行，此时测量结果比术前MRI的测量结果要长2cm左右。测量时患肢屈膝30°，踝关节呈休息位。一定要在Henry结处切断拇长屈肌，从而最大限度保留足拇指屈曲功能的前提下获取最长的拇长屈肌。再者，暴露跟腱断端时一定要注意保护正常结构，特别是血管神经束。尤其是跟腱的中间部分（距跟腱远端4～7cm 处）需格外注意，此处主要由腓动脉供血，血供最差、易断裂、难愈合。陈旧性跟腱损伤断端间皮肤多有挛缩，跟腱修复后皮肤缝合张力大，有发生缺血、坏死和感染等并发症的风险，术中缝合深筋膜、皮下组织及皮肤时不宜过于紧张，将患足置于跖屈位有助于减小张力，术后石膏固定逐渐调整减小跖屈角度，从而保护软组织及减少皮肤缺血坏死。 综上所述，陈旧性跟腱断裂会导致严重的功能损害，经手术治疗可取得良好的疗效。根据我们的临床结果和手术经验，治疗的原则可归纳为： ①缺损<2cm 可尝试端端缝合； ②缺损2～5cm 可行单纯的拇长屈肌移位桥接； ③缺损5～8cm 可行腓肠肌V-Y 延长联合拇长屈肌移位； ④缺损>8cm 可采用自体髂胫束修复。 【参考文献】略。 |
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