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2018年4月，美国心脏协会（AHA）发布了右心衰竭的评估与管理科学声明，对右心衰竭的病因、流行病学、病理生理学、急慢性右心衰竭的评估与管理进行了系统论述。6月14日下午，在沈阳召开的2019东北心血管病论坛（NCF）暨中国医师协会心血管内科医师分会（CCCP）年会上，中国医科大学附属盛李晓东教授对此科学声明进行了详细解读。
李晓东教授在大会上作报告。 右室具有复杂的几何形态，通常被描述为锥形。右室心肌壁薄（2~3 mm），其重量为左室的1/6，肺循环阻力是体循环阻力的1/10，右室做功占心脏做功的1/4。正常人右室的三维重建图示其形状复杂，有疾病的心脏的右室重构可导致显著的形状改变。慢性容量和压力超负荷可引起右室扩张。 正常的右室功能取决于全身静脉回流、肺动脉负荷（右室后负荷）、心包顺应性、右室游离壁和室间隔的天然收缩力。不像左室的冠脉血流灌注主要是在舒张期，右室的冠脉灌注见于收缩期和舒张期。在右室壁内压力升高和系统动脉压降低的情况下，压力超负荷的右室存在心肌缺血增高的风险。 右室收缩力降低、右室容量超负荷、右室压力超负荷，都可能导致右心衰。急性右心衰的具体病因包括败血症、左室辅助装置（LVAD）支持、右室心梗、心肌炎、心脏手术围术期损伤或缺血、过多输液、酸中毒、低氧血症、肺栓塞、成人呼吸窘迫综合征、正压通气等。 右室心肌病、致心律失常性右室心肌病、三尖瓣下移畸形、左心疾病、单心室、肺动脉瓣反流、大动脉转位、三尖瓣反流、心包疾病、肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺高压、肺动脉瓣狭窄等可导致慢性右心衰。 心肾综合征 右心衰可能导致心肾综合征，其特点是尿量减少、液体潴留加重、利尿剂需求增多、血清尿素氮和肌酐升高。中心静脉压（CVP）升高是肾功能受损的一项独立危险因素。 心肝综合征 右心衰还可能表现出心肝综合征，后者由肝充血合并肝灌注减少引起，可导致心源性肝硬化，常常有实验室检查异常，例如肝红素和转氨酶升高，凝血酶原时间延长。三尖瓣反流的严重程度与肝功能异常密切相关。 1. 心脏超声评估 因右室形状复杂，故右室大小的二维测量可能不准确。从心尖四腔切面看，舒张末期右室面积大于左室面积，提示右室增大。右室基底线性尺寸>4.2 cm，也提示右室明显扩大。从肋下切面看，右室舒张末期室璧厚度>5 cm，提示右室增大。 三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）反映三尖瓣环单点的收缩运动，右室的纵向缩短可通过TAPSE来测量（正常参考限度≥1.7 cm）。右室面积变化分数（RVFAC）<35%，在三尖瓣环平面右室组织多普勒s'速率<10 cm/s，提示右室收缩功能障碍。右室舒张功能评估采用三尖瓣环（E）与舒张早期三尖瓣血流（E'）比值（E/E'）。 
2. 心脏磁共振评估 心脏磁共振（MRI）可直接评估右室大小、质量、形态和功能，结果的可重复性远远高于经胸超声心动图。右心衰的表现包括右室扩大、三尖瓣反流、右室肥厚、室间隔变平/矛盾运动、右室呈同心圆形。MRI可发现心肌的早期病变。 
3. 肺动脉漂浮导管评估 肺动脉漂浮导管可连续监测右室压力、肺动脉压力、右室后负荷、心排血量及肺动脉楔压。通过公式计算出肺动脉阻力。对于肺动脉高压、低心排血量、预计术后恢复困难或术后超声心动图提示右心衰竭的患者，仍应在术中术后应用肺动脉漂浮导管。 4. 生物标记物评估 NT-ProBNP也可用于评估右心衰的患者，但特异性较差。BNP升高见于左心和右心功能不全，对于区别每个心室功能不全的水平，BNP并不可靠，但它可作为右心衰伴肺动脉高压患者有用的预后标记物。在急性肺栓塞的情况下，BNP和肌钙蛋白升高提示预后不良。在右心衰的情况下，其他生物标记物，如肌酸激酶-MB、肌钙蛋白的可靠性尚未完全明确。 1. 容量管理 首先确定患者的容量状态，判断CVP是否升高（静脉搏动、中心静脉导管）。增加右室输出量时可能需要较多容量负荷，但过多的容量负荷可导致右室扩张、室璧张力增加，影响心肌灌注，增加室间隔压迫左室。利尿剂抵抗时采用CARRESS-HF试验中的利尿剂方案可能有效。不过，目前证据并不支持超滤作为急性心衰的一线治疗，它可用于对利尿剂抵抗的持续性充血患者。 2. 血管活性药物治疗 （1）降低右室后负荷 应用血管活动药物可以降低右室后负荷。首先纠正可逆的肺血管阻力（PVR）升高的原因，如低氧血症和酸中毒。其中非选择性血管扩张剂，如硝酸甘油和硝普钠，半衰期短，易调整；选择性肺血管扩张剂，如吸入的依前列醇和一氧化氮，对血压影响小，对右室心梗、肺栓塞和LVAD置入后患者有效。 （2）增强心肌收缩力 米力农和多巴酚丁胺有正性肌力和血管扩张的双重特性，可增强心肌收缩力。米力农降低右室和左室舒张末期压力更优，可与β受体阻滞剂合用，较少引起心动过速，不易引起耐药性；部分经肾脏清除，须根据eGFR确定适宜剂量。 多巴酚丁胺具有半衰期短、起效迅速、停用后作用即消失的优势，引起低血压的倾向较低，对右室和左室后负荷影响较轻。 （3）维持灌注 多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素可用于维持灌注。对以上干预无效的病例，可选择精氨酸加压素或苯肾上腺素。其中精氨酸加压素收缩外周血管，对PVR影响较小，可改善肾小球滤过，没有儿茶酚胺的致心律失常特性。 1. 利尿剂和限钠 右心衰患者的左室充盈压可能正常或较低，需要临床监测来预防肾前氮质血症和肾功能恶化。泮利尿剂和噻嗪类利尿剂联合使用，其中托拉塞米的吸收更加一致，是治疗慢性右心衰的首选泮利尿剂。 对症状性慢性右心衰患者，钠摄入量<3 g/d的安全性和有效性不明确。对难治性充血合并低钠血症的患者，限制液体在1.5~2 L/d。不推荐ACEI、ARB、β受体阻滞剂用于治疗肺动脉高压。地高辛的有效性不明确。 2. 肺血管扩张剂治疗 前列腺素类似物，如依前列醇、曲前列环素，用于1型肺动脉高压患者，可改善生存率、运动耐力和生活质量，但不推荐用于治疗2型肺动脉高压患者。 磷酸二酯酶-5抑制剂治疗1型肺动脉高压患者是有益的，但其治疗孤立的右心衰或由左心疾病引起肺高压的作用仍不明确。 内皮素受体抑制剂治疗1型肺动脉高压患者是有益的，但III期HFrEF试验未能证实其降低发病率和死亡率。 3. 机械辅助治疗 机械辅助装置的临床应用指征包括LVAD后发生急性右心衰、心脏移植、右室心梗、心肌炎等，应根据辅助装置的特点，选择合适的装置类型，可临时支持，也可中期甚至长期支持。
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