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康健１，范德辉２，刘建２，苏美意２，陈敬伟２，张炎明２，吴晶晶１，吴慧琴１ （１．广州中医药大学；２．广东省第二中医院） 小儿抽动症又称为抽动 －秽语综合症（ｔｉｃｓ －ｃｏｐ－ ｒｏｌａｌｉａ ｓｙｎｄｒｏｍｅ）、Ｔｏｕｒｅｔｔｅ 征，或脑功能障碍失调综合 征，是一种病因尚不明确的锥体外系疾病。 临床多以 行为异常为主，患儿不伴有智力障碍，而是指行为操作 和行为执行机制的障碍。 临床研究表明，寰枢关节错 位会引起小儿抽动症症状，我科运用龙氏治脊疗法结 合床边牵引在治疗颈源性小儿抽动症方面，取得了较 为满意的疗效，现将临床观察方法及结果汇报如下。 １ 临床资料与方法 １．１ 一般资料 ２０１６ 年 １ 月—２０１７ 年 ７ 月广东省第二中医院针 灸科门诊和针灸康复科住院部，共收治小儿抽动症患 者 ７２ 例，男 ５８ 例，女 １４ 例；年龄 ２ ～１６ 岁。 １．２ 诊断标准 参照 １９９４ 年美国《精神疾病诊断统计手册》［１］ 第 ４ 版（ＤＳＭ －ＩＶ）：①具有多种运动抽动和一种或多种 发声抽动，但不一定同时存在。 抽动主要表现为突然、 快速、刻板、非节律性的动作或发声。 ②一天内发作多 次抽动，延续或间歇发作超过一年，其无抽动间歇期连 续不超过 ３ 个月。 ③上述症状引起明显的不安，甚至 对患儿造成精神、心理上的自卑、孤僻感，从而显著影 响学习及日常生活。 ④发病于 １６ 岁前。 １．３ 纳入标准 ①患儿年龄 ２ ～１６ 岁，性别不限。 ②有颈部外伤 史；反复出现眼肌、面肌、四肢或躯干部肌肉多发性不 自主抽动；严重者或可有喉间异常发声及模仿语言、模 仿动作。 以上症状轻重交替出现，精神紧张或低头时 间过长有时可使症状加重，入睡后症状减轻或消失。 ③神经系统检查多无异常，智力发育正常，智能无低 下，近 １ 月内未使用任何精神类药物。 ④颈部触诊寰 椎横突或枢椎棘突偏歪，有些患儿可触及明显条索样 改变或阳性病理反应物，颈肩背部软组织广泛性压痛， 上段颈椎棘突旁、关节突、横突旁有肌肉紧张或压痛。 ⑤颈椎活动受限。 ⑥颈椎 ＤＲ 开口位片示齿状突偏 歪、寰齿关节间隙及寰齿侧间隙左右距离不对称［２］ 。 侧位片示寰椎呈倾位、仰位、旋转等错位，颈曲变直或 反张。 ⑦患儿家属知情同意，患儿依从性强。 １．４ 排除标准 ①精神系统疾病（如肝豆状核变性、风湿性舞蹈 病、亨廷顿舞蹈病、病毒性脑炎、癫痫肌痉挛发作等）。 ②患有严重的心、肝、肾、造血系统疾病者。 ③合并颈 部肿瘤、颈椎骨折移位、椎体先天性畸形、椎板融合先 天性畸形者。 ④依从性差者。 １．５ 观测指标 参照《中医新药临床研究指导原则》《中医病症诊 断疗效标准》［３］ 制定症状观察表。 症状、体征分级量 化标准，主症（皱眉眨眼、努鼻撅嘴、耸肩摇头、喉中异 声），按照“无” “轻” “中” “重”分级，分别计 ０、４、６、８ 分；次症（面黄肌瘦、纳呆便溏、性急易怒、气短），按照 “无”“轻”“中”“重”分级，分别计 ０、１、２、３ 分；治疗前 后分别对主症及次症进行评分，治疗过程注意观察患 儿有无出现不良反应，如有出现，则给予及时处理。 ２ 方法 ２．１ 分组方法 按照排除标准，予剔除先天因素、神经系统疾患、 心理因素、误诊、以及不明原因引起的抽动状态 １１ 例、 中途退出 ３ 例，将最终符合要求的 ５８ 例患者按就诊挂 号单号码单 、双号随机随机分为龙氏治脊疗法结合床 边牵引组、推拿针灸结合床边牵引组两组，每组各 ２９ 例。 两组患者在年龄、性别、病程、治疗前主症、次症积 分等方面差异均无统计学意义（P ＞０．０５）（见表 １）。 表 １ 两组患儿基线资料比较（x-±s） 组别 例数 性别 （男 ／女） 年龄（岁） 病程（年） 龙氏治脊疗法结合床牵组 ２９ ２４ ／５ １０．０２ ±３．７８ １．５３ ±１．３２ 缮�父湝 推拿针灸结合床牵组 ２９ ２１ ／８ ９．９３ ±３．８１ １．４７ ±１．３３ 缮�父湝 注：病程不足 １ 年按 １ 年计算 ２．２ 治疗方法 龙氏治脊组采用龙氏正骨手法结合床边牵引治 疗，推拿针灸组采用推拿结合针灸疗法、床边牵引 治疗。 ２．２．１ 基础方法 针灸疗法结合床边牵引：以颈夹脊为主，结合头 针、体针、背俞穴针刺治疗。 主穴选用第 ２、３、４ 颈夹脊 穴，三椎棘突下旁开 ０．５ 寸。 头针以百会、四神聪、神 庭、率谷、风府、印堂为主，注意力不集中者配本神、内 关、神门；频繁眨眼、行为表现活动过多者配枕上正中 线、额旁 １ 线，体针加取大椎、譩嘻、心俞；情绪不稳、烦 躁甚、喉间异常发声者配颞后线，体针选太冲、合谷、劳 宫；肢体抽动者配顶颞前斜线［４］ 。 针具选用苏州针灸 用品有限公司生产的环球牌 ０．３ ｍｍ ×４０ ｍｍ，长度 １．５ 寸，弹性良好，在保质期内的一次性使用不锈钢毫 针。 术者施术前先进行手部消毒，患儿取俯卧位，针刺 穴位用 ７５％医用酒精常规消毒后，头部穴位进针时， 针尖与头皮呈 ３０°夹角，快速捻转 ２ ｍｉｎ，体针直刺 ０．５ 寸 ～１ 寸，避开血管、毛孔，采用平补平泻法，使之 得气后予颈夹脊电针治疗，续留针 ２０ ｍｉｎ，针感向四周 或远处扩散。 针刺后嘱患儿中立位下平卧，根据患儿 身高、体重选择砝码，力度为 １０ Ｎ ～１５ Ｎ，用枕颌吊带 将患儿颈部固定，床头抬高 １５°～２０°，以作对抗牵引， 并将砝码垂直悬吊于枕颌吊带之上，使砝码悬空垂直 于床面，持续牵引时患儿要保持平卧位，保持牵引砣滑 车灵活，并确保患儿无呕吐、下颌皮肤无压伤、无呼吸 困难、颞颌关节活动无受限［５］ 。 持续牵引 ２ ｈ 后，取下 砝码及枕颌吊带，休息３０ ｍｉｎ，此为一组，继续牵引２ ｈ 后休息 ３０ ｍｉｎ，２４ ｈ 不间断性维持。 针刺每日 １ 次，１０ 次为 １ 个疗程，疗程间休息 ２ ｄ，共治疗 ２ 个疗程。 ２．２．２ 龙氏治脊疗法 主治法选用龙氏正骨手法，辅治法选用针灸疗法。 正骨手法按照龙氏正骨“三步定位诊断法”确定患儿 颈椎错位类型，治疗上先采用拇指和掌根揉法、点、按、 提、拿、擦、滚等手法松弛枕后小肌群及两侧与寰枢椎 相连接的肌肉、软组织，放松时间持续 ５ ～１０ ｍｉｎ。 再 根据寰枢关节不同的错位方式选择相应的正骨手法： 寰枢关节旋转式错位选用仰头摇正法，侧摆式错位选 用侧向扳按法。 ①仰头摇正法：患儿平卧位，低枕，术 者立于床头侧，一手托住患儿下颌，另一手托其枕部， 并用拇指置于偏移横突后方，将其头做上仰动作（ 仰 头≤２０°），然后侧转向患侧（转头≥３０°） ，缓慢摇动 ２ ～３ 次，待患儿颈项部完全放松后，将其头部转至最 大角度，同时稍加向外上方有限度（约 ５°） 的“闪动 力”，如患儿不配合，可予言语安慰，或咳嗽一声以转 移注意力，再稍施加“闪动力”，多可听到关节弹响发 出的“喀哒”声，代表复位成功。 ②侧向扳按法：术者 立于床头侧，患儿平卧位，经触诊结合影像学诊断找出 错位椎体后，术者一手托住其后颈部，以拇指按住患椎 横突侧向隆起处，如伴有侧弯者，则由下而上按压；另 一手托其下颌并以前臂紧贴其面颊部，术者两手合作 牵引患儿头部，逐渐屈向健侧后再屈向患侧，此时错位 关节先开后合，当向患侧扳至最大角度时，拇指“定 点”不放松，与“动点”手同时做一扳、按、牵联合“闪动 力”，当术者拇指触到复位关节的弹跳感或听到关节 弹响声时，表示复位成功。 复位结束后，重新触诊对比 双侧寰枢椎关节横突、关节突，诊查压痛点，如果复位 不完全，可重复复位 １ 次。 １０ 次为 １ 个疗程，每日 １ 次，两次疗程间休息 ２ ｄ，共 ２ 个个疗程。 ２．２．３ 传统推拿 ①松肌理筋法： 采用弹、拨、点、按、揉的手法对椎 旁出现的压痛点、筋结、条索状物等阳性反应点进行松 解理筋，时间不宜过长，力度不宜过大，以免造成二次 损伤。 ②扫散法：患儿偏左侧卧，术者以右手大拇指指腹施力，从耳前推至耳后，反复 ３０ ～５０ 次；再由耳后推 至风池穴，反复 ５０ ～１００ 次。 速度宜快，以局部温热感 为度。 右侧扫散法同前。 ③揉拿颈后法：患儿偏左侧 卧，术者以一手拇、中、食指及无名指作对称揉拿用力， 沿着一侧大筋颈项部由上至下揉拿，再令患儿头偏向 至另一侧，先施予扫散法治疗，再揉拿对侧颈后大筋。 １０ 次为 １ 个疗程，每日 １ 次，两次疗程间休息 ２ ｄ，共 ２ 个疗程。 ２．３ 疗效评价标准 参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［６］ 和《中 医病证诊断疗效标准》［７］ 制定以下疗效评价标准。 ① 痊愈： 症状、体征消失，Ｘ 线片检查示寰枢关节偏歪复 位，患儿能恢复正常学习和生活，证候积分减少≥ ９５％；②显效： 症状、体征基本消失，Ｘ 线片检查示寰 枢关节错位基本复位，基本恢复正常学习和生活，证候 积分减少≥７０％；③有效： 症状、体征减轻，Ｘ 线片检 查示寰枢关节错位未完全复位，仍无法恢复正常学习 和生活，证候积分减少≥３０％；④无效： 症状、体征明 显改善甚或加重，Ｘ 线片检查示寰枢关节错位未矫正， 无法进行正常学习和生活，证候积分减少 ＜３０％。 有 效率 ＝［（显效 ＋有效） ／总数］ ×１００％。 ２．４ 数据统计方法 统计数据应用 ＳＰＳＳ１４．０ 统计软件进行处理，两 组患儿年龄、病程的组间比较采用方差分析，两组患儿 的临床疗效的比较应用秩和检验，检验水准 α＝０．０５。 ３ 结果 ３．１ 临床疗效比较 见表 ２。 两组治疗后均有明显的临床疗效，大多 数患儿症状和临床体征较治疗前均有显著改善。 两组 总有效率比较：龙氏治脊疗法结合床牵组 ８９．７％，推 拿针灸结合床牵组 ８６．２％。 两组临床疗效为等级计 数资料，经秩和检验（Ｗｉｌｃｏｘｏｎ）两样本比较后，差异有 统计学意义（P ＜０．０５）。  ３．２ 症状积分比较
两组患者治疗前临床症状积分比较差异为无统计
学意义（P ＞０．０５）。 如表 ３、４ 所示：与治疗前比较，两
组治疗后的主症（皱眉眨眼、努鼻撅嘴、耸肩摇头、喉
中异声）积分及次症（面黄肌瘦、纳呆便溏、性急易怒、气短）积分显著减少（P ＜０．０５），说明龙氏治脊疗法结
合床牵组与推拿针灸结合床牵组在改善主症及次症方
面均有明显疗效，其中，在缓解皱眉眨眼、努鼻撅嘴、耸
肩摇头、性急易怒方面，龙氏治脊组明显优于推拿针灸
组；在改善面黄肌瘦、纳呆便溏方面，推拿针灸组明显
优于龙氏治脊组；在喉中异声及气短两方面，两组疗效
差异不大。  ３．３ 不良反应观察 所有符合要求的病例均顺利完成全部疗程的治 疗，治疗过程中未出现不良反应。 ４ 讨论 本病多发于学龄前期和学龄期，大部分学者认为 本病的发生可能与遗传因素、神经生理、神经生化及社 会环境因素在发育过程中相互作用的结果。 颈源性小儿抽动症是因产伤、扭伤、挥鞭式损伤等造成的寰枢椎 关节半脱位及上颈段关节错位，亦是导致小儿抽动症 的重要原因之一。 寰枢关节属于上段颈椎，其活动范围最大，且其关节面接近水平位，故出现错位的几率最高，寰枢椎偏离 正常位置，压迫颈椎基底血管，进而会影响到大脑的供 血供氧状况。 颈交感神经分为颈上神经节、颈中神经 节和颈下神经节。 颈上神经节位于 Ｃ１、Ｃ２ 或 Ｃ２、Ｃ３ 的椎体前外侧，颈内动脉后方，椎动脉在寰枢椎节段的 弯曲最大。 儿童时期，颈项部肌肉仍处于发育阶段，颈 项肌力量薄弱，颈椎椎体不稳，颈椎骨髓融合不甚完 ·８３· ２０１９ 年 ２ 月第 ４７ 卷第 １ 期 Ｖｏｌ．４７，Ｎｏ．１，Ｆｅｂ．２０１９ 中 医 药 学 报 Ａｃｔａ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ Ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙ 万方数据 全［８］ ，加之活泼好动，反复刺激颈交感神经节，尤以颈 上交感神经节为主。 临床研究表明，寰枢椎错位刺激颈交感神经节，相应脑区血流量减少，交感神经兴奋、 多巴胺系统亢进作用于边缘系统，产生不自主的言 行［９］ 。 颈内动脉四周的交感神经散布到眼部，支配扩 瞳肌和上睑平滑肌，与颈上交感神经节连接的交感纤 维分布十分广泛，对运动及感觉功能均有不同程度的 影响。 颈上交感神经节一旦受到压迫刺激，患儿会出 现不自主频繁眨眼、面部抽动等五官症状。 若长时间 的寰枢椎错位，还会导致整个脊柱生物力学紊乱，刺激 交感神经出现摇头耸肩、挤眼、努嘴、嗅鼻，严重者还会 影响呼吸、睡眠、消化乃至血压变化等全身性症状。 龙氏正骨手法通过纠正“筋出槽，骨错缝”的病理 状态，使筋翻、筋歪、筋走等和顺、归槽，起到稳定颈椎、 调整颈椎内外力平衡的作用［１０］ 。 通过恢复失衡的肌肉及局部生物力，解除寰枢椎错位对颈椎基底血管的 压迫，消除对交感神经的刺激，恢复大脑的正常血供及 氧供应。 儿童由于具有年龄小、生性活泼、好动、自律 性及耐受性较差等原因，正骨复位后肌肉及韧带仍相 对薄弱，此时颈椎椎体稳定性差，关节失稳使得病情仍 时有反复，床边持续牵引能使患儿全身放松，通过解除 颈肌痉挛，拉大椎间隙，逐渐恢复颈椎生理曲度，维持椎体的稳定性，减除局部组织的刺激和压迫［１１］ ，巩固 疗效。 “督脉总督一身之阳经”，“督脉属脑络肾”［１２］ ， 选用督脉、膀胱经、肾经之穴，共奏调整阴阳、安神定志 之功。 本研究发现，通过龙氏正骨手法整脊理筋，纠正寰 枢椎错位，结合床牵维持复位后骨关节的复原状态，针 刺相关穴位疏通周身脉络，活血行气，调节阴阳平衡。 我们目前发现，经治疗组调整错位的寰枢椎关节后，复 查颈椎 ＤＲ（正侧位、开口位），寰枢椎大部分或已经回 归至正常位置，而对照组复查结果变化不明显或无变 化，说明龙氏治脊疗法对寰枢椎错位造成的颈源性小儿抽动症的疗效卓著，值得临床推广，但小儿抽动症与寰枢椎错位之间的相关性仍需大量样本量进一步研究 证实［１３］ 。 |
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