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“无常”的胸痛 陶春兰 万事万物是无常的，无常是永恒的主题。无常，让世界变得美丽和丰富多彩,但并非无常都是美丽的。 疾病的变化同样是无常的，这种无常总是让人恐惧，恐惧是人类常见的心理魔障，要克服这种障碍，做到百事无避，不是一件容易的事。 前不久有一例“无常”胸痛让人揪心。 心内科的日常，总是一番忙碌景象，那天上午，一如往常，病房里一下子来了4个新病人，其中有一个平常得不能再平常的病人，中年男性，步履轻快，神情泰然，他已经在病房坐等很久了。在见到这个患者之前其实我已经了解了他的大致情况，因为前一天杨医生特地打电话给我，希望我能帮忙收入院，患者半年来多次出现胸痛，一直原因不清，凭她的第六感，觉得这个患者有问题，建议尽早住院进一步检查。 患者半年前曾出现一次胸痛，自行好转了，当时未在意。 3月前患者又出现胸痛，主要位于胸骨后，程度一般，伴有后背酸痛感，到我院急诊，当时急诊医师查心电图、胸部CT及肌钙蛋白都未见异常，患者胸痛半天后自行好转了，所以建议随访。这样平平安安又过了差不多2个月。 前几天患者再次出现胸痛，位置和程度跟上一次差不多，与前二次不一样的表现患者出现发热，而且体温不低（38-39度），再次到我院急诊，胸部CT、肌钙蛋白、血淀粉酶都没有任何异常，反复查心电图也没有任何的变化和异常，D二聚体：1041ng/ml，胸痛半天后再次自行缓解了，建议随访。第二天患者就到了杨医生的心血管门诊，当时患者已无明显的胸痛，杨医生认真地问了病史，凭着多年的临床经验，感觉非常怪，有点把握不定，需要进一步住院。 住院后，经过详细询问病史及查看化验检查，没有发现有任何基础疾病，准备安排冠脉造影检查及肺动脉CTA和心脏彩超等。血气分析提示未见异常，心脏彩超提示心包少量积液。可是患者入院后反复发热，体温一直波动于38度左右，且没有明显的定位症状，亦没有胸痛发作，冠脉造影也因为发热暂时取消，方向变成了“发热待查”。在住院第5天后终于拨开层层迷雾，找到了发热的原因，是“肝脓肿”，让我们松了一口气。 患者发热原因查清楚了，但反复出现的胸痛还是个迷，因为肝脓肿不可能持续这么长时间，也不可能导致反复胸痛。经过反复思辩，觉得冠心病还是不能除外。因为有肝脓肿，做冠状动脉造影等有创伤的复杂检查不合适，最后选择冠状动脉CT，没想到随着CT扫描的图像快速出现，让在场的人吓了一跳，冠状动脉没有发现异常，但却发现从左心室出来供应全身血液的最大动脉主动脉的壁出现分离，主动脉夹层（Standford A型，从升主动脉至双侧髂动脉均可见假腔）！！！ 主动脉夹层（aorticdissection,AD）是因为动脉血流不断冲刷血管壁，血管壁有缺陷时，冲出一个缺口，造成动脉内膜撕裂，血液进入内动脉的内膜与外膜之间，形成夹层血肿，最后造成大血管的破裂，是心血管疾病的灾难性危重急症。主动脉夹层动瘤手术难度大，要求高，如不及时诊治，48小时的死亡率可高达50%。临床特点为急性起病，突发剧烈胸痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。 本例患者没有这些特点，真是没有想到。 诊断明确后，立即吹响了冲峰号，病房、心外科，手术室所有相关的医师像一群狼一样，迅速扑向“猎物”。经过认真仔细讨论，励峰主任决定行“低温体外循环下升主动脉置换+无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉人工血管移植（去分支化）+主动脉覆膜支架腔内隔绝术”。根据术中探查，随时可能改变手术方案。 手术极其复杂，只能在杂交手术室进行。术前麻醉、体外循环准备、台上洗手护理及台下巡回护理、DSA护理及技师的各项工作均有条不紊的进行。 切开升主动脉外膜，可见假腔血栓 可见真假腔分离，清除部分假腔血栓 切除部分主动脉壁可见真假腔分离及假腔血栓
待励峰主任血管吻合
待励峰主任血管吻合结束，邬弘宇副主任上台行主动脉覆膜支架植入 经过十二小时的拼搏，升主动脉置换和分支血管移植成功、覆膜支架的植入，一切非常顺利。患者转入ICU进一步治疗。 我们长长地舒了一口气，为他也为我们自己感到庆幸。回顾该患者的病史，我们进行了认真反思：反复三次胸痛，时间跨度较长，还能自行缓解，起病方式极不典型，这与以往的主动脉夹层的起病方式与特点太不相符了，所以才导致我们没有及时抓住这个隐藏的杀手，险些酿成惨剧。 医路漫漫，如履薄冰，稍有不慎，就会让“杀手”逃之夭夭，为非作歹，造成不可挽回的后果。 每一个病人都是我们最好的老师，认真对待每一个病人，在行医路上不断积累经验和知识。 我，永远不会忘记这一次的“虎口脱险”。 【评注】 一、 夹层动脉瘤不是真正的瘤，而是大动脉血管壁破裂，引起血管壁二层内膜剥离引起的假性瘤样改变。所以它往往突发剧烈胸背痛、迅速加重，进而出现休克，所以临床上特别强调起病方式（突然起病）。本例起病方式回想起有点急，但并没有那么典型，加上常规检查没有发现异常，且能自行好转，而且反复发作，前后竟长达半年多，实属罕见。 二、 回过头来重新阅读半年和三月前二次普通胸部CT，似乎有点改变，但要明确诊断确实很困难，这就给我们带来一个很重要问题：对一个胸痛诊断不明患者，要不要做增强CT？如胸痛患者诊断不清，都要做增强CT那会是什么结果，值得深思。
三、患者第三次出现胸痛，常规实验室检查除血D二聚体异常外，其它均无异常发现，问题就集中到了胸痛患者要不要做血D二聚体检查？回答是肯定的，前一次来院为什么不做血D二聚体检查，这是我们应该反思的。 |
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