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一、《金匮》详于饮而略于痰 大多条文论述饮 膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。 （外寒内饮：小青龙汤） 论述痰的条文较少（痰者，淡也） 咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。 1.肺痈发病则是外感风热毒，内有水饮（肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之，肺痈病篇末此先服小青龙汤一剂乃进） 2.常见水饮病因的病种：奔豚（发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之）、胸痹、妊娠（呕吐清水，妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之） 二、痰与饮的比较 1、形成 （1）相同：均由脾胃功能失常 A．脾胃功能正常，则“ 饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行” B.夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气(常与水饮有关，茯苓杏仁甘草汤主之)。 （2）不同： 痰成于津液——脾胃不运 饮成于停水——更兼三焦火衰（三焦为行水之道路，又为肾之火腑，其所以能蒸化水气，全赖火气有权，衰则水势滔天，自非津液凝聚之比，故病痰饮者，当以温药和之） 2、症状区别 （1）痰：吐唾稠粘，但随气变幻，与所挟之六气而殊其象。（有偏阴偏阳不同） 风痰：色青而浮沫多泡——津液鼓涌之象 寒痰：色白而较稀——津液不行之象 热痰：色黄而浓厚——津液熏蒸之象 湿痰：色灰滑而易出——津液为阻之象 燥痰：坚结涩而难出——津液消灼之象 火痰：痰中带血或白如银丝——火盛刑金，血络受伤；或火旺灼津，真阴欲竭 （2）饮：所吐清稀，但随所流之地而异其气。（所吐皆清稀，性必阴寒，故与温药和之） 停留部位不同而异其名 流注于胁——咳唾引痛——悬饮——胁为肋膜所居 流于四肢——身体重痛——溢饮——因腠理而达 流于胸膈——咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿——支饮——胸膈乃横膈胸中之膜。 由脾胃下注——素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声——狭义痰饮 3、病患部位 （1）相同 犯肺——喘咳 犯肝——胁下支满 犯脾——痞满 犯胃——呕（因痰者所吐为稠粘；因饮者所吐为清稀） （2）不同 犯心：痰——神识昏迷，蒙蔽心窍，甚则癫痫（温胆汤、涤痰汤）；饮——心悸不宁（心下悸者，半夏麻黄丸主之；水停心下，甚者则悸，微者短气。） 犯肾：痰——唾液黑而咸冷（赖良蒲名医喜加牡蛎）；饮——脐下悸动（假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。） 4、治法 （1）痰从六气立论 常法——宜攻；变法——因正虚而致宜补，所谓见痰休治痰，调其虚实。（健脾：六君子汤） （2）饮从火衰立论 常法——宜温（病痰饮者，当与温药和之）；变法——火未甚衰，当然去其邪（十枣汤、己椒苈黄丸、甘遂半夏汤） 注意：非痰非饮（非痰之粘稠，也非饮之清稀） 时吐白沫（癫痫）——脾肾气虚不能摄津液 自出风涎（中风后遗症）——一则风犯廉泉开而不闭 三、饮证的诊断 1、主症：排泄物——咳唾清稀（最重要的诊断依据） 水在肺，吐涎沫，欲饮水。 干呕吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。（肝寒犯胃兼有水饮） 夫瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。 干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。 妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。小青龙汤证咳出清稀之物 2、饮证咳嗽 咳紧（百日咳），咳引头痛、胸痛，面红，作呕，咳出眼泪，咳出小便，痰白稀，喉中有水鸡声。 3、从呕与渴的关系 先渴（水饮内停，津液不上承于口）后呕（拒之）为水停心下 呕家本渴（呕吐损失津液），渴者（因呕吐而水饮暂时去也）为欲解，今反不渴，心下有支饮故也…… 4、从服热药的反应看 以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴（饮化也），而渴反止者，为支饮也…… 5、从水饮停留部位所表现的症候 痰饮（狭义）——水走肠间，沥沥有声，其人素盛今瘦（胃肠） 悬饮——咳唾引痛（胁下） 溢饮——身体疼重（四肢） 支饮——咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿（胸膈） 6、局部恶寒 夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大（小青龙汤，少见胃脘怕冷，阳虚水饮，苓桂术甘汤，张海峰临证心得） 7、头眩：头眩的特点是起则头眩（湿邪也会引起，兼有口粘舌苔厚腻，小便短黄；气虚，神疲乏力，脉弱），或头如物冒，昏冒而神不清，或头眩吐涎沫。 A．《伤寒论》67条：伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧（弦），发汗则动经，身为振振摇者（帕金森，某病理阶段也可以从水饮论治），茯苓桂枝白术甘草汤主之。 B．心下有痰饮，胸胁支满，（起则）目眩，苓桂术甘汤主之。 心下有支饮（作形容词，并不是指这个病名），其人苦冒眩，泽泻汤（眩晕病）主之。 C．假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。 8、悸：筑筑然动，或由气虚，或由停水，有心下悸与脐下悸之分，关系心肾两经（神经官能症）。 A．《原病式》云：“水衰火旺则烦渴，水停心下则悸”，悸乃水乘火位，水有余也。 B．《伤寒论》82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 C．《伤寒论》127条：太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸。小便少者，必苦里急也。 D．《奔豚病篇》：发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 E．假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。 F．心下悸者，半夏麻黄丸主之。《惊悸病》 《病理学》：由是观之，心下悸属心，脐下悸属肾，其证状虽不一，总不外乎气虚与停水所致，较之血虚因惊而悸，血少而怔忡不宁者，迥然不同。前贤有怔忡即悸之说，似未尽然。《红炉点雪》：惊者，心卒动而不宁也；悸者，心跳动而怕惊也；怔忡者，心中躁动不安，惕惕然如人将捕之也。 9、水饮动于经脉证：身瞤动（身体筋肉跳动）、振振欲擗地（形容身体颤抖，站立不稳，欲倒于地） A．《伤寒论》67条：伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 B．《伤寒论》82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 C．膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。 D．皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者（肌肉跳动），防己茯苓汤（肾病综合征）主之。《水气病》 10、色诊（陈修园） 面带虚浮，其色黧黑，或出现水斑（颜、颊、鼻柱、口角等处皮里肉外，出现黑斑，类似色素沉着），舌质淡润，苔多水滑。 11、脉：沉弦 咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。 脉双弦者，寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者，饮也。 脉得诸沉，当责有水，身体肿重。《水气病篇》 12、小便不利 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。 13、结合西医的诊断：如渗出性胸膜炎（肺结核病人，经胸穿、抗痨治疗后胸闷、短气减轻，但仍有午后低热（状如阴虚，从湿热论治没有依据），晚上汗出热退，能出全身，无明显恶寒，舌苔不厚，舌质红，脉弦偏数某医处之青蒿鳖甲汤不见效，会诊之，胸片提示右侧少量积液，思考湿证不明显，阴虚存在，考虑阴虚夹有水饮，在青蒿鳖甲汤的基础上合用千金苇茎汤（治水饮的方子，也能反证肺痈有水饮），5贴后反馈热罢） -------------------------------------------- 注：本文根据伍老视频整理 |
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