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内含：超声引导下的肌间沟臂丛神经阻滞（视频） 病史不累述，接着昨天的问题讨论。 上面是昨天留的两个问题。 先回答第一个问题，估计大部分麻醉医生都会选全麻+神经阻滞，那么为什么呢？ 1.全麻或神经阻滞不能单独完成手术的麻醉？ 实事求是的讲全麻或者神经阻滞都能很好的为肩关节镜手术提供有效的麻醉。单独应用神经阻滞，其优点在于操作简单，术后镇痛完善，有利于患者术后早期活动，但是，由于肩关节镜在操作过程中会使用大量的高压盐水对关节腔进行冲洗，以此来获得关节镜的足够操作空间，同时带走少量的出血，从而保持关节镜视野的清晰，便于操作。这些大量的高压盐水其中部分进入关节周围，甚至是颈部气管的周围，引起肩关节及周围水肿，限制了颈部活动度，并可能进一步造成严重的上呼吸道水肿，引发呼吸困难；同时患者术中呈沙滩椅体位或侧卧位，单纯应用神经阻滞，患者的气道得不到有效的保护、一且术中发生气道梗阻，术中气管插管也困难，无法保证患者生命安全。此外，因冲洗液造成肩部水肿的不适，患者在清醒状态下较难耐受。因而为了给患者提供气道安全保障和更舒适的麻醉过程，肩关节镜手术选择气管内插管全身麻醉是必要的，同时联合神经阻滞以提供良好的术中及术后镇痛，有利于术中血压控制，有利于减少应激反应和循环管理。 回答第二个问题 2.体位对麻醉有影响吗？术中可能出现什么问题？如何处理？ 在全身麻醉状态下患者在摆放沙滩椅位时容易出现低血压、心率减慢。 为什么会出现这种情况？什么原理？合理的解释是Bezold-Jarsch反射(BJR)引起的循环抑制。BJR系容量减少引起的血管-迷走神经反射。在左心室壁存在压力感受器，当左心室内容量降低时兴奋，触发BJR，使心率减慢和血压降低，为心室赢得更多的充盈时间，维持满意的心搏出量，这其实是人身体的一种保护性反射。但如果不及时加以处理会导致严重的后果，比如血压进一步降低，心动过缓，甚至心搏骤停。如果患者单纯做神经阻滞，清醒状态下，会有头痛、恶心呕吐，严重者也会导致心搏骤停。 BJR所致的低血压和心动过缓，往往对格隆溴铵和阿托品无效，但对静脉注射麻黄碱（5-25mg）或肾上腺素(5-15ug)效果明显 。 预防措施包括： a.预先给予患者一定的容量补充；b.预防性使用抗胆碱药（阿托品）；c.有研究建议，预防性给予β受体阻滞剂，在容量减少的早期，心肌收缩增强及心率增加期间，阻滞β受体可防止因心室收缩增强导致的心室内机械压力感受器受刺激，从而可阻止BJR的发生。 由于以上原因，现在一般肩关节镜手术都采用侧卧位，很少使用沙滩椅位。 术中血压维持 肩关节镜手术时手术医生都希望麻醉医生血压控制低点，以便有一个清晰的手术视野，保持手术的连惯性，从而提高手术速度，减少手术时间。但血压的控制必须有一个度，术中收缩压≥90mmHg，收缩压及平均动脉压不小于基础压的80%为佳，不能一味的迎合手术医生而致病人的安危于不顾！ 3.超声下的肌间沟臂丛神经阻滞 前面都是铺垫，这才是我要讲的重点！！接下来要仔细看哟！！ 上面讲过为什么做肩关节镜手术加神经阻滞，这里不再多说。 肩部区域的神经分布 肩部的神经分布均来颈丛和臂丛的分支。 支配肩部皮肤感觉的神经主要有:分布于肩锁关节顶部的颈丛分支---锁骨上神经（C3-4）和分布于三角肌区及上臂上1/3外侧面的腋神经（C5-6）的分支---臂外侧上皮神经（C5-6） 支配肩关节周围肌群的神经均来自臂从神经，主要有支配冈上肌及冈下肌的肩胛上神经（C4-6），支配大圆肌和肩胛下肌的肩胛下神经（C5-6），支配小圆肌和三角肌的腋神经（C5-6） 另外，肩胛上神经（C4-6）还支配肩锁关节及部分盂肱关节的感觉；腋神经（C5-6）支配关节囊下部及盂肱关节的感觉 肌间沟阻滞的皮区 肌间沟阻滞的骨骼节段 体位 患者半靠卧位，与水平呈30至45度角，头偏向对侧，手臂紧贴体旁，手尽量下垂以暴露颈部；或者侧卧位上肢紧贴身体，手尽量下垂暴露颈部（这是我比较喜欢的体位），以便放置探头。穿刺针从后侧插入，这样可以最大程度的避开膈神经，以免误伤膈神经。 药物 a.1%~1.5%利多卡因20ml,可提供3~4小时麻醉 b.1%利多卡因，0.25%--0.375%布比卡因或罗哌卡因的混合液20ml可提供4~8小时麻醉 c.若加用1：200000肾上腺素，麻醉时间可延长至8~12小时。臂丛神经阻滞药物不必用太高浓度，而较大容量便于药物鞘内扩散，50ml1%利多卡因或0.5%布比卡因是成人可用最大量。 探头 因臂丛神经相对表钱，选择高频线阵探头。 查扫神经 探头从锁骨上部位开始查扫动脉，找到腋动脉及周围的神经（图一），探头延着神经向头部移动找到肌间沟（图二），找到C5、C6。（图三） 穿刺步骤 穿刺针距离探头一厘米由后上往前下进针（图四），穿过中斜角肌对着C6的下方（图五），注射局麻药，局麻药在神经周围扩散（图六），注射20ml（1%利多10ml+1%罗哌5ml+0.9%氯化钠5ml 这是我最习惯的麻药配方）即可。 图一 图二 图三 图四 图五 图六 肌间沟阻滞视频
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