53 肩胛骨骨折手术的区域麻醉

肩胛骨骨折较罕见，占全部骨折的1%。

多数都伴有其他损伤，最常见原因是车祸外伤。

分为三型，AO分型。

A型：关节外型，肩胛骨体部骨折，不累及关节盂。

B型：部分关节型，肩胛骨骨突部骨折，喙突，肩峰，部分累及关节盂。

C型：全关节型，肩胛盂骨折，累及关节盂。

最常用的麻醉方式是全身麻醉，可以复合区域麻醉。

肩胛骨的解剖

两个面：

肋面，或称肩胛下窝。

背面，被肩胛冈一分为二，分为上方较小的冈上窝和下方较大的冈下窝，两者通过冈盂切迹相连通。

三个边：

上边，薄，有肩胛上切迹。

外边，厚，有盂下结节。

内边，薄。

三个角：

上角，被斜方肌覆盖。

下角，被背阔肌覆盖。

外角，也就是关节盂。

三个突起：

肩胛冈，喙突，肩峰。

两个关节：盂肱关节，肩锁关节。

五个韧带：肩关节囊，肩锁韧带，喙锁韧带，喙肩韧带，肩胛上横韧带。

神经支配复杂：

肩胛上神经，肩胛下神经，腋神经，肌皮神经，胸外侧神经。

血管网丰富：

来自锁骨下动脉的第一段和腋动脉的第三段，愈合能力强。

锁骨下动脉 subclavian artery 左侧起自主动脉弓，右侧起自头臂干。

在颈根部，锁骨下动脉呈弓形绕过胸膜顶的前上方外行，经斜角肌间隙至第1肋续于腋动脉。

第1段自起始处至前斜角肌内侧缘，第2段在前斜角肌后方，第3段自前斜角肌外侧缘至第1肋外侧缘。

腋动脉 axillary artery 锁骨下动脉的延续。

从第一肋的外侧缘至大圆肌的下缘，以胸小肌为界分为3段。

肩胛骨区的皮肤神经支配

1 锁骨上神经 Supraclavicular nerve (C3–C4)。

2 肩胛上神经 Suprascapular nerve (C5–C6)。3 上外侧皮神经 Superior lateral cutaneous nerve (C5–C6)。

4 脊神经背侧支 Dorsal Rami C6–T5。

所以，手术区域皮肤受C3–T5脊神经支配。

附着在肩胛骨上的肌肉可以分为4组，分别将肩胛骨连接到脊柱、上肢、肋骨、舌骨。

1 连接到脊柱的：斜方肌、肩胛提肌、背阔肌、大菱形肌、小菱形肌。

2 连接到上肢的：冈上肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌、肱三头肌长头、肩胛下肌、喙肱肌、三角肌、肱二头肌。

3 连接到肋骨的：前锯肌、胸小肌。

4 连接到舌骨的：肩胛舌骨肌。

骨骼神经支配：

1. 肩胛骨前面 Anterior scapula: 肩胛下神经 subscapular nerve (C5–C6)
2. 肩胛骨后面 Posterior scapula: 肩胛上神经 suprascapular nerve (C5–C6)
3. 肩锁关节 Acromioclavicular joint: 肩胛上神经 suprascapular nerve (C5–C6), 胸外侧神经 lateral pectoral nerve (C5–C7)
4. 盂肱关节囊前方 Anterior glenohumeral joint capsule:
1. 肩胛下神经 subscapular nerve (C5–C6)，腋神经 axillary nerve (C5–C6)，都来自后侧束
2. 胸外侧神经 Lateral pectoral (C5–C7)，肌皮神经 musculocutaneous nerve (C5–C7) ，都来自外侧束
5. 盂肱关节囊后方 Posterior glenohumeral joint capsule:
1. 肩胛上神经 Suprascapular (C5–C6)
2. 腋神经 Axillary nerve (C5–C6)

所以，骨骼受以下神经支配：

1 肩胛上神经 Suprascapular nerve (C5–C6).

2 肩胛下神经 Upper and lower subscapular nerve (C5–C6).

3 腋神经 Axillary nerve (C5–C6).

4 胸外侧神经 Lateral pectoral nerve (C5–C7).

5 肌皮神经 Musculocutaneous nerve (C5–C7).

左边表格是不同手术步骤所涉及到的神经，分别支配皮肤、肌肉和骨骼。

第1步，切口

涉及肩峰至肩胛下角的皮肤，由以下神经支配：

锁骨上神经 Supraclavicular nerve (C3–C4)

上外侧皮神经 Superior lateral cutaneous nerve (C5–C6)

脊神经背侧支 Dorsal rami T1–T5

第2步，分离浅表组织

涉及三角肌、小圆肌、冈下肌，由以下神经支配：

腋神经 Axillary nerve (C5–C6)

肩胛上神经 Suprascapular nerve (C5–C6)

第3步，分离深层组织

涉及肩关节囊后方，由以下神经支配：

腋神经 Axillary nerve (C5–C6)

肩胛上神经 Suprascapular nerve (C5–C6)

第4步，进入关节

涉及盂肱关节，由以下神经支配：

腋神经 Axillary nerve (C5–C6)

肩胛上神经 Suprascapular nerve (C5–C6)

肩胛下神经 Subscapular nerve (C5–C6)

胸外侧神经 Lateral pectoral nerve (C5–C7)

肌皮神经 Musculocutaneous nerve (C5–C7)

第5步，内固定

涉及肩胛骨前后表面，由以下神经支配：

肩胛上神经 Suprascapular nerve (C5–C6)

肩胛下神经 Subscapular nerve (C5–C6)

右边表格是肩胛骨附着的肌肉和它们的神经支配。

肌肉可以分为4组，分别将肩胛骨连接到脊柱、上肢、肋骨、舌骨。

1 连接到脊柱的：斜方肌、肩胛提肌、背阔肌、大菱形肌、小菱形肌。

2 连接到上肢的：冈上肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌、肱三头肌长头、肩胛下肌、喙肱肌、三角肌、肱二头肌。

3 连接到肋骨的：前锯肌、胸小肌。

4 连接到舌骨的：肩胛舌骨肌。

支配肩胛骨部位的神经这么多，非常复杂，正所谓，乱花渐欲迷人眼。

到底阻滞哪些神经呢？这是问题。

本文作者推荐这样的模式，就是“识别-挑选-联合”，基础就是解剖。

1 首先要能够记住肩胛骨受哪些神经支配，能识别出来。

2 然后根据具体的手术方式来选择阻滞哪些神经。

3 最后把不同的阻滞技术联合起来，让病人能够最大程度获益。

作者推荐的联合阻滞方式分为两联和三联。

两联法的第一针是肌间沟阻滞+选择性锁骨上神经阻滞。

第二针是在T2水平的竖脊肌平面阻滞。

这是注射靶点和每个点的给药剂量。

留意是在C7的水平。超声下可以看到C5、6和7神经根。

三联法的第一针是选择性上干阻滞+选择性锁骨上神经阻滞。

第二针是锁骨下动脉周围阻滞（锁骨上入路臂丛神经阻滞）+前路肩胛上神经阻滞。

第三针是T2水平的竖脊肌平面阻滞。

这是注射靶点和每个点的给药剂量。

留意是在C6的水平。超声下可以看到C5和6神经根。

第二针注射到锁骨下动脉的后方和肩胛舌骨肌深面。

总结一下，肩胛骨手术涉及到的神经包括：

1 肩胛上神经 suprascapular nerve (C5–C6)

2 腋神经 axillary nerve (C5–C6)

3 肌皮神经 musculocutaneous nerve (C5–C7)

4 胸外侧神经 lateral pectoral nerve (C5–C7)

5 肩胛下神经 subscapular nerves (C5–C6)

6 锁骨上神经 supraclavicular nerve (C3–C4)

7 脊神经背侧支 dorsal rami (C6–T5) 

阻滞以上7组神经就可以阻断手术区域大部分皮肤、肌肉、骨骼的神经支配。

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参考文献

Sonawane K, Balavenkatasubramanian J, Dixit H, Tayi H, Goel VK. Regional anesthesia for scapular fracture surgery: an educational review of anatomy and techniques. Reg Anesth Pain Med. 2021 Apr;46(4):344-349. doi: 10.1136/rapm-2020-101819. Epub 2020 Oct 13. PMID: 33051238.