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心电图上T波异常很常见，而且形态多变，它既可见于正常人，也可能传递出非常危险的信号。6月21日下午，在第十九届中国心律学大会（CHRS2019）上，山西医科大学第二医院王红宇教授针对多变T波的鉴别和危险分层进行了总结报告。 T波异常包括多种情况，如T波低平（<1/10 R），T波平坦（正负0.1 mV），T波倒置（>0.1 mV），T波深倒置（>0.5 mV），T波巨大倒置（>1.0 mV）；T波高耸（>1.2~1.5 mV，显著高于同导联R波），T波高尖（胸导联上>1.0 mV，肢体导联上>0.5 mV），'帐篷样'T波（T波双支对称，T波基底变窄），ST-T融合（伴有ST段抬高与T波升支融合），T-U融合（一般QTU延长）。 还有其他变异T波，如正负双向（T波前半部分正向向上，后半部分向下），负正双向（T波前半部分负向向下，后半部分向上），双峰（半圆形T波前后分为两个峰），圆顶尖角型（半圆形T波后半部分尖角窄型），冠脉T波（T波深倒置，双支对称）。 1. 最常见的生理性T波高耸改变 早复极 T 波高耸不对称； ST段上斜型抬高； J点抬高或J波出现； 心率增快时，ST段回落，T波振幅减小。
生理性T波高耸改变见于以下情况：（1）心动过缓，（2）迷走神经张力增加，（3）年轻人，（4）运动员。 2. 最常见的生理性T波低平改变 T波低平或平坦，其特点如下。 T波低平或平坦常见于青春期、更年期妇女。生理性T波低平、平坦或倒置见于以下情况：（1）通气过度，（2）交感神经张力增加，（3）运动时心动过速对心肌的影响，（4）多见于瘦长无力型体型，T波倒置也可见于肥胖的年轻人。 3. 正常生理性T波倒置 生理性T波倒置的T波特点如下。 T波为不对称的箭头样改变； 无QT间期延长； ST段停留在基线上的时间不长； 仅在V3双相T波或仅在V4导联T波倒置。
生理性T波倒置常见于少年运动员T波模式，运动员<16岁时V1~V3导联T波倒置（图1）；也可见于黑人运动员复极化变异，ST段弓背抬高，V1~V4导联T波倒置（图2）；无症状、无心脏病家族遗传史，无猝死，一般不需要进一步评估。 
4. 运动员病理性T波倒置 运动员病理性T波倒置，T波倒置可见于前壁V2~V4导联，侧壁I、aVL、V5和/或V6导联，下侧壁II、aVF、V5~V6、I、aVL导联，下壁II、aVF导联，与运动员猝死相关的心血管疾病需要进一步评估。 病理性T波改变，最常见于心肌缺血、冠状动脉功能异常，如心肌心内膜下急性心肌缺血，心外膜下急性心肌缺血。至于鉴别及危险分层，根据功能性变化（生理性、自主神经失衡）、器质性改变（心脏病）、高风险表现（严重心脏病、严重自主神经失衡）来确定。 T波倒置伴其他心电图改变有助于鉴别诊断，如T波倒置伴ST段、QT间期、R波改变。T波改变结合临床资料有助于鉴别诊断，例如T波高耸，可以是正常变异，见于年轻人的体检，爱运动的年轻人，无症状；也可见于高血钾、老年人、高血压或慢性肾病患者；还可见于急性心肌梗死超急性期、中年男性、冠心病、胸痛胸闷20分钟不缓解者。 1. 缺血性T波高尖 T波在几分钟内迅速升高达1倍以上，双支对称；缺血部位相邻导联同步变化，非缺血部位导联无明显变化；持续时间短，不超过30分钟。 2. 心理应激情况下T波改变 这种情况下，不仅有T波倒置，还可能有T波高耸。有研究指出，以心理或心理应激产生的局部交感神经功能紊乱导致心电与机械功能活动异常，可引发可逆性T波改变，如巨大T波深倒置或高耸，可逆性改变，可伴有ST段改变或QT间期延长，与心脏或非心脏事件相关。 3. 鉴别应激性心肌病和急性前壁心梗 通过心电图鉴别应激性心肌病和急性前壁心肌梗死，Masami等研究了34例应激性心肌病患者、237例急性前壁心肌梗死患者在亚急性期心电图T波倒置的特点。结果发现，应激性心肌病T波倒置的深度（1.00±0.44 mV vs. 0.79±0.46 mV，P=0.044）、导联数（9.5±1.0 vs. 6.0±2.1，P<0.001）多于对照组，大多数T波倒置发生在V4~V6导联，而V1导联极少T波倒置。aVR、V1导联T波都直立诊断应激性心肌病的敏感性达94%，特异性达95%。 4. 其他 （1）高血钾 高血钾的心电图特点包括T波高耸，呈'帐篷样'，双支对称，基底部变窄，T波顶峰变尖，以V2~V5导联显著。 （2）严重低血钾 提示严重低血钾的心电图表现如下：QT-U显著延长（图3），出现快速性心律失常，结合临床实验室检查确诊。 
（3）急性肺栓塞 经典的SIQⅢTⅢ改变，即I导联出现S波或S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，是急性肺栓塞最常见而且最重要的心电图改变，需结合临床表现及相关检查确诊。 （4）QT间期延长 QT间期延长指QTc≥550 ms。不管是什么原因引起QT间期延长，如先天性、后天性或药物引起，只要QT间期明显延长，就要警惕室早。 （5）显性T波电交替 T波电交替是T波形态和/或电压，甚至极性呈交替性变化。 （6）R on T型室性早搏 R on T型室性早搏在普通心电图上少见，多见于动态心电图。R on T型室性早搏伴ST段压低等缺血表现，有发生室速或室颤的可能（图4）。 
5. 右胸导联T波倒置要重视心肌病 对意大利2765例8~18岁的青少年进行包括心电图在内的筛查，其中8%心电图异常，5.7%（158例）T波倒置，1.2%有心血管疾病。<14岁者T波倒置占8.4%，≥14岁者占1.7%，T波倒置的患病率在青春期后显著下降。在158例T波倒置的青少年中2.5%有心肌病，3例为致心律失常性右室心肌病，1例为肥厚型心肌病。 6. 药物引起T波改变 心室复极改变不仅可以改变QT，而且可能影响T波形态。研究显示，单剂量400 mg莫西沙星口服后约3~4小时，QT间期、T波形态明显改变。D,L索他洛尔致T波形态改变的效应更明显。 此外，aVL导联T波倒置要除外左前降支中段病变。 在报告的最后，王红宇教授总结称，临床上见到T波异常，首先要观察它的宏观形状；第二要观察它分布在哪些相关导联，是否与冠状动脉病变有关；第三要观察它的动态变化，在几小时或几天内是否有变化；第四是心电图改变要密切结合临床表现。
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