严某，男，53岁。 患者每日半夜12点时左肋胀痛，延及胃脘痛，并逐渐加重，约1小时后剧痛难忍，须起床行走痛势方减。到早上5点左右疼痛自止。病已8个多月。每夜疼痛发作后神疲乏力，余无兼证。 处方：██。 服2剂后，左肋连脘痛已止，后调理而痊愈。 答案下期公布 上期答案：小承气汤（注：答案非唯一，仅供参考） 梁某，男，28岁。住某医院，诊断为流行性乙型脑炎。 病程与治疗：病已六日，曾连服中药清热、解毒、养阴之剂，病势有增无减。 会诊时，体温高40.3℃，脉象沉数有力，腹满微硬，哕声连续，目赤不闭，无汗，手足妄动，烦躁不宁，有欲狂之势，神昏谵语，四肢微厥，昨日下利纯青黑水。 此虽病邪羁踞阳明，热结旁流之象，但未至大实满，而且舌苔秽腻，色不老黄，未可与大承气汤，乃用小承气汤法微和之。 服药后，哕止便通，汗出厥回，神清热退，诸证豁然，再以养阴和胃之剂调理而愈。（蒲辅周医案） 解说：此患者症见腹满微硬，谵语欲狂，热结旁流，目赤肢厥，身热无汗，脉沉数有力，乃里闭表郁之征。 虽屡用清热、解毒、养阴之剂而表不解，必须下之。下之则里通而表自和。 若泥于温病忌下之禁，当下不下，里愈结而表愈闭，热结精伤，造成内闭外脱。说明脑炎治疗并非绝对禁用下法，惟非下证而误下，酿成内陷则属非是。 原文复习 《伤寒论》第213条：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。 《伤寒论》第250条：太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数大便因硬者，与小承气汤和之愈。 《伤寒论》第374条：下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。 各家论述 刘渡舟：小承气汤是为治疗大便已经成硬，但尚未至燥屎的程度。所谓大便已经成硬，指的是大便干硬，但犹能形成条状。 临床所见，腹部胀满，大便干硬，辨为小承气汤证比较容易。但腑气不通，邪实于内，反见虚羸之象者，却不容易辨认。 此外，凡服承气类方剂，临床要注意二个问题：一是辨证明确时，当下则下，若明知腑实当下，而又恐攻下伤正，则延误病情；二是服药后，得大便利则止后服，不可过服求快反而伤正。 |
