张志远：头痛医案

杏林墨香 

每天中午11：00

定时作痛，唯审阴阳

张志远（1920~ ），山东中医药大学教授

有很多头痛患者，临床发作具有比较明显的时间规律性。结合中医学中有关时间医学的理论辨证用药，常可获得意想不到的效果。

30年前经治的一个典型病例，开启了时间辨证与治疗头痛的思路。患者是一位中年妇女，因外感后遗头痛证，迭经针灸、药物、封闭、放血疗法，多方调治，毫无效果，历时已2年余。

自述每次发作均在下午18时左右开始，始时稍伴恶心，无呕吐现象。过21时痛势加剧，严重时有如刀劈，抱头卧床，翻滚不已，难以忍受，几欲悬梁。诊其脉象沉涩，舌色较黯。

学习叶天士经验，以久病入络论治，用《医林改错》之通窍活血汤，并将川芎加到18g，连服3剂，似水投石。

继邀三同事会诊，以为仍属风邪未除，力主改用川芎茶调散加辛夷、蜈蚣、乌梢蛇，5剂后转增口干，头痛如故。

数治无功，进退维谷。久病不愈，常规处方多已用过，再行简单的重复，料无意义；通窍活血汤、川芎茶调散加味均已亲试无效，证明头痛并非瘀血停留，也非风邪入内没有宣散。

病情夜发，有较强的时间规律性，这一点在以前没有给予足够的重视，据其脉象分析，疑为阴盛寒阻，宜参照张仲景厥阴论治法则，虽无“口吐涎沫”证，亦应考虑是浊阴寒气上冲。

虽温里壮阳之药不胜枚举，但治阴寒头痛，吴茱萸汤方精药少，单刀直入，可称巨擘。

受仲景所云“当归四逆汤”凡“内有寒饮者”加吴茱萸、生姜的启示，乃以吴茱萸汤原方，将吴茱萸增至15g，生姜增加到50g，处方如下：

高丽参冲，9g.吴茱萸15g.生姜50g.大枣10枚

并调整其服药时间，嘱其在17时、20时以前，分2次服下。

初服症状“减不足言”，随着服药次数的增加，10剂之后，变化十分显著，发作时间缩短一半，疼痛部位也由满头局限于百会周围，确有“柳暗花明”之感。

效不更方，嗣后处方未变，只改为2日1剂。总计服药约60剂，数年顽症竟得霍然。

这一病例，印象极深，对时间辨证及用药有了进一步体会。数十年来，验诸临床，获效颇多。

《伤寒论》六经病“欲解时”，除阳明机转独异，太阳则从巳至未上，少阳从寅至辰上，太阴从亥至丑上，少阴从子至寅上，厥阴从丑至卯上，皆在阳时、阳中之阴时或阴中之阳时使症状缓解，为典型例证。前人归之为“阳气来复”，实为至理。

后世医家深受《素问》“不治王气”的启迪，主张温补以扶正，认为只有保护阳气，才能维持人体的正常生命活动，增强战胜疾病的力量，并由此形成了“尊阳”的论点。如李士材鉴于向阳之草木繁荣、背阴之花卉易萎，提出了“补气在补血之先”“养阳在滋阴之上”的著名论点，可谓深得个中三昧。

再来分析前述病例。当12~24时进入阴时，特别是在18时以后的阴中之阴时，对阳虚患者最为不利。由于阴盛损阳，从而使虚上增虚，正犯《内经》虚虚之戒。

吴茱萸汤虽无“益火之源，以消阴翳”的功效，然其温里补气、化阴降浊，则间接起到散寒以匡辅阳气的作用。

再则，张景岳《传忠录》有言：“水王之令，阳不足而寒病起。”本病的要点是发于黄昏之后，显系阳气亏虚所致。入夜阴盛寒邪陡起，则阳为阴湮。

患者本身之寒与外界之阴相并，遂酿成冻土加霜的格局。阴愈盛，而阳气愈虚，所以在阴中之阴时病情加剧。可见此病例的治愈并非偶然，它可以给我们一些启示。这种循时而作的周期性现象，是时间医学的研究内容之一，不仅仅是某些类型的头痛，其应用完全可以扩及所有疾病的时间辨治。

（王振国.整理）