『早读』 髋臼骨折：Kocher-Langenbeck入路技巧

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• 手术适应证：后壁或后柱骨折的复位固定。有经验的医生可以利用该入路完成横行骨折和T形骨折的复位与固定。

• 显露范围：可以从坐骨大切迹到坐骨结节显露整个后柱，直视髋臼后壁。还可以用手指通过大切迹触摸方形区的骨折和复位情况。

Kocher-Langebeck入路主要用于显露髋臼后柱及后壁，图中深红色区域为可直视下的区域，浅红色为手指可以触摸到的区域

• 优点：对髋臼后壁和后柱显露充分，并可通过触摸判断前柱和方形区的复位情况。

• 缺点和风险：术中必须细心操作，避免血管神经损伤。

• 臀上血管神经的损伤：臀上血管神经束由盆腔经坐骨大切迹向后穿出，紧邻髂骨面。在显露后柱或骨折复位固定过程中均有损伤该血管神经束的危险。Letuornel等报道损伤的概率为3.5%。术中一定注意保护该结构，臀上神经损伤可造成永久性的外展肌无力。臀上血管损伤可回缩至盆腔内，导致大的出血。结扎臀上血管时注意保护臀上神经，切勿一并结扎，造成臀上神经瘫痪。

• 坐骨神经损伤：坐骨神经紧邻后柱和坐骨结节穿行坐骨大切迹进入盆腔，在显露后柱时容易造成损伤。术中始终保持伸髋、屈膝，可松弛坐骨神经，减少损伤。应用术中神经检测仪，可实时提醒医生坐骨神经损伤的风险。

• 异位骨化：发生率很高，18%~19%不等，主要沿臀小肌分布。术中软组织损伤、出血，以及坏死组织等易导致异位骨化。

手术步骤：

• 体位与术前准备

• 麻醉：全麻。

• 体位：健侧卧位或俯卧位。侧卧位利于术中活动髋关节，方便麻醉和手术操作，但不利于复位。俯卧位的优点是股骨头处于复位状态。术中始终要保持屈膝、伸髋体位。以减少坐骨神经损伤。

• 骨盆周围、胸腹部、会阴区及下肢消毒，术野显露和铺巾方法与髋关节置换相通，需要显露髂后上棘。

切口体表投影：

• 手术切口以大转子顶点为中心。向近侧延伸至髂后上棘远端5cm处，向远侧沿股骨干延伸，止于大转子下方8cm处。

A. 患者俯卧于可透X线的手术台上

B-C. 患者亦可侧卧于可透X线的手术台上，术中C形臂透视，可观察髋臼正位、髂骨斜位和闭孔斜位像

D. 手术切口以大转子顶点为中心。向近侧延伸至髂后上棘远端5cm处，西向远侧沿股骨干延伸，止于大转子下方8cm处

手术入路：

A. 锐性切开皮肤、皮下，于臀大肌中上1/3钝性分开臀大肌纤维，向下分开髂胫束

B. 沿臀大肌纤维走行分离臀大肌，从股骨大转子向近端分开臀大肌至第一支横行的神经血管束

• 逐层切开皮下、髂胫束和臀大肌筋膜。于臀大肌中上1/3钝性分开臀大肌纤维。选择中上1/3劈开臀大肌，是因为该区域是一个血供的界面，即臀大肌的上1/3是臀上动脉供应，下2/3是臀下动脉血供。过于偏内侧劈开臀大肌，有可能损伤臀下动脉和神经，因此臀大肌的劈开范围应止于切口近端的血管神经蒂。有时可松懈臀大肌于股骨的止点以获得更充分的显露，但仍要注意勿伤股深动脉第一穿支。

• 辨别坐骨神经并加以保护。坐骨神经位于股方肌的表面，向近端穿行梨状肌下孔。髋臼骨折很少累及股方肌，股方肌可作为寻找坐骨神经的一个参照点，清除股方肌表面的结缔组织，即可于股方肌肉表面显露坐骨神经。确定坐骨神经的解剖位置后，向近端游离，直至坐骨大切迹。

C. 分离梨状肌及其相邻的上、下孖肌和闭孔内肌，距离股骨止点1.5cm切断，向外侧翻转，如有必要可切断臀大肌位于股骨的止点

• 辨别、分离、标记梨状肌及其相邻的上、下孖肌和闭孔内肌，距离股骨止点1.5cm切断，向外侧翻转。注意不要太靠近股骨切断外旋肌群，因为旋股内动脉的升支恰好经过此区域，是股骨头的重要血供。

D-E. 术中照片显示标记后切断外旋肌群，并牵向外侧

• 将外旋集群牵向外侧，将两把钝头板钩分别插入坐骨打孔和坐骨小孔，即可显露整个后柱，并直视髋臼后壁，同时能够保护坐骨神经。注意勿损伤臀上血管神经束。

F. 将两把顿头板钩分别插入坐骨大孔和坐骨小孔，即可显露整个后柱，并直视髋臼后壁，同时能够保护坐骨神经

G. 如果需要显露关节，可做T形的关节囊切开术，自关节边缘0.5cm处切开，避免损伤盂唇

• 沿坐骨大切迹向后内侧剥离，可将手指伸入盆腔内，触摸方形区和前柱的骨折。必要时可松懈骶棘韧带，扩大显露范围。如果需要显露髋臼的后下方，可在坐骨结节起点处切断股方肌，注意不是在股骨止点处切断股方肌，旋股内动脉与其比邻，在此操作可能勿伤血管。

H. 闭合切口时注意修复切开的外旋肌、臀肌止点

• 在整个显露过程中，应最大可能保留髋关节囊，减少股骨头血运的破坏。与骨块附着的关节囊，是骨块的血供来源，应该加以保护。

切口的关闭与重建：

• 将梨状肌和闭孔内肌的肌腱重新固定到股骨止点处。如果臀大肌止点进行了松懈，也要重新固定。在外旋肌下方置胶管引流，仔细缝合髂胫束，关闭切口。