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陈修园曰:谓脉为有凭,而又似乎无凭;谓脉为无凭,而又凿凿乎有凭。古人以脉搏分二十七种,分配于左右手六部,未免荒诞无实,无怪陈氏所云不足凭者。吾人从科学上推测,知脉之跳动,本乎心房之张缩。浮大者为血行之抗进,细弱者为血液之衰减。此彰名较著者也。若以体象分二十七种,以脏腑分配左右手六大部,有谁看见。又有何确实证据,不过凭三个指头去摸,信口糊道出来。你摸着说是浮脉,病在肺部。另换一个人去摸,他摸着说是洪脉,病在心部,究竟是洪是浮,在肺在心,没有一定的标准。即用一个老练多年的医师,从中判断,亦不过断定在浮洪之间,究竟没有解释一件真真确确的理论,即或自造自辨,只余蜃楼海市,茫无涯际而已。我们要知道诊脉的工作,是应证望闻问切的工作。所以古人不把诊脉居于前,而把切字居于望闻问之后,可想而知。 有胃无胃,下指即知。脉之来源在于心血之满足,脉之跳动在于循环之活泼,若下指枯涩,是来源绝矣。刚躁不纯,是营养灭矣,谓之无胃。无胃者,无中和生生之气也，不死奚待。更有代绝散乱,鱼翔虾游,雀啄屋漏等,皆统于无胃之内耳。 医林改错谓血即气管,脉之动静,即气之往来,有外感则气来粗暴,脉即浮数,内伤则气来虚微,脉即迟缓,是不然。愚尝考诸生理学说,谓脉之原动力乃在心房,心房一弛一张,脉即一动再动。心房之张也,肺中清血入心,静脉之浊血亦入心。心房之弛也,上心房之浊血入肺,下心房之清血输入于动脉,而心房之门有倒瓣,脉管之内有栓塞,血不得倒行。于是心房弛张不已,脉管搏动亦不已。每一搏动,因不得倒行之故,且前行有势力,乃直达于微丝血管。盖大脉管内之血,不过为血行之路径。至血效用,全在微丝血管之中。微丝血管无乎不达,斯无所不养。人身有血之目的,自当在此。故大脉管之血,非重要部份。假使脉管不动,则不能送血至于微丝血管,而营养目的不能达,此所以必须动也。若遇外感,则何故浮数,盖循环脉搏,由内部以达于浅层,一往顺利。若有滞障,即起抵抗。浮数者,因风寒压迫,脉搏向外亢进,取反攻之势也。内伤何故迟缓,乃心部来源不足,循环松懈,推行无力故也。王氏谓气管之盛衰,误之大矣。 古称脉得七八至为关格多死,殊不尽然。忆族伯用宾,与人争怒,病请愚治,脉七八至以上,竟无恙。又一人湿气滞痛,脉亦七八至,后痛愈脉亦平。妇人临产时,脉亦七八至,具不可概执为死症。要知怒则气壅,痛则不通,产为离经,皆有此等脉,可以无虑。惟病后或无故见此脉者,又不可同日而语也。 脉有反关,如诊两手无脉,必令其覆手于手背推寻之,然有两手反关者,有一手反关者,冷庐医话,载吴郡某医,有声于时,一达官新纳姬人,忽患心痛,痰涌手厥,某诊其两手无脉,辞不治,易医诊脉,知是反关,一剂而愈。某之名望顿减。愚诊族兄戒三之母孙孺人,右手有脉,左手无脉,正踌躇间,孺人曰:我左手脉在手背,以前之医,均谓我左手为反关脉,愚寻之果然,始信反关脉乃如此也。 近人恽铁樵曰:经言脉行数时一止名曰促,脉行迟时一止名日结,脉止不能自还者谓之代，后人又以脉歇止有一定次数者谓之代,盖所以别于促结二脉也。然涩脉不匀整,亦是促结代之类。不过涩脉仅仅迟数不匀,并无歇止。若促结代三种脉搏皆匀整之中时一歇止,则甚分明。准之脉起落,由于心房弛张之原理,是脉之歇止,心房弛张有顿挫也。心房照例不得有顿挫,须臾不动，可以致命。西医籍谓之心房瓣膜闭锁不全,其理由甚充足。盖瓣膜之为物,血前行则开,血倒行则闭。心房之弛中窄,输血入脉,心房之张中空,受血于肺(此仅言清血,其浊血由静脉入肺者,同是张弛作用）。籍无瓣膜,心房张时,血安得不却行。惟其脉管中血,微逾于脉管所能容之量,而又不能却行,然后驰张有力,乃能输血直至微丝血管。假使瓣膜闭锁不全,血得倒行,即有一部份为心房输出之血,仍复还至心房。如此者则脉有一歇止。既有还入心房之血,脉管之紧张者,得稍缓弛。故第二次心房弛张时,其闭锁仍得完全,脉乃不复歇止,必经过多次弛张,脉管中血渐积渐多,至瓣膜不能闭锁完全时,然后再有歇止。故此病之甚者,脉三至一歇止,五至一歌止。其较轻者,则经数十至乃有一歇止。 今而后知代脉非遽为死症,乃心房瓣膜闭锁不全也。丙子春脑膜炎遍乡村,乡人王晓山不豫,微恶寒发热,愚诊其脉,三五动有歇,与荆防发散之剂,谓之曰:脉有歇止,盖代脉也。服此药愈者幸也,否则恐有不利,后竟无恙。明年族人迎春,症脉悉与上同,与桂枝汤一药而愈,可见微恶寒发热,稍有不豫之症,乃循环滞碍之表现,非外感之表现也。药用辛散,足以疏通脉管,刺激神经,又何为不豫哉。 族叔咏梅,与家严为总角交,年六旬余,素体丰肥,一日令愚诊其寿脉,得五六动一歇止,向颧骨鼻准头均有红色,愚请慎勿远行,恐得卒中。参芪必时服不断,梅叔始而惧,继因某医诊之,谓脉有寿征,反笑愚为荒妄,数月后果一中而逝,盖梅叔素嗜肥甘。外虽丰隆,内实空乏。鼻准头两颧骨均有红色者,相火已露,此非心房瓣膜栓塞,徒事疏通之力可愈,乃来源灭绝,虽参芪无用也。 鹞子湖胡坤山,寓武昌裕华里下,以农圃为业,其大媳年二十余,病湿温,愚诊其脉三五动有歇止,初疑涩脉,久候之几不复还,症见内喜热饮而外赤身,此内闭外脱也。与芳香开窍之剂得小愈,而脉仍如旧,人事癡妄,其翁站甚喜之,愚曰无须。以症象外欲赤身内喜热饮,似为格阳,宜用温补。令人事癡妄,胸膈闷懑,脉现代绝,虽得小愈，以神色察之,非真愈也。乃余光返照之候,过一二日再定吉凶,明日竟逝。足见心房瓣膜闭锁,不能复开者乃如此也。 愚三媳徐女莲川,系故人徐少钦之三女,年十一,父母早故,依祖母为活。庚午三月,患脑痈甚恶,时愚应聘湖北救济院施医所应诊,自用仙方活命饮,淮芪、党参各用至两余,服三四剂愈,惟足臁疮犹有余恙,是年冬其祖母谢世,儿来愚家,辛秋值洪水泛滥,愚亦避水迁徒,与拂逆相值,累儿在震环细纱间佣工,数日足疮复发,微觉头痛,亦不寒热,因旧恙疮疥之疾,稍未留意,逾二日渐不食而渴,乃诊其脉,得散乱无胃,遂惊惶失措,服滋阴降火药三帖不应,而反戴阳，舌干而渴,自疑心中多故,下指不实,转请黄安张瀛峰先生诊之云:脉六七至,或三五止有歇止,乃代结脉也,惟有用景复脉汤可愈。愚亦竟用之,仍不效,不幸于冬月初五日而殇。儿闲静少言,举止有大家风范，遇人极和蔼可亲,死后人多婉惜,愚为哭以诗云: 嗟儿无祖又无亲， 虚度人间十一春。 工作每因贫苦累, 积劳原为夜伤神。 幽娴堪比盘中玉, 爱惜何殊掌上珍。 记忆去年伊祖训, 几回疏忽不生嗔。 凉秋瘦骨影难堪, 况复中焦不任餐。 洪水逼人偏汝健, 朔风吹雪减儿欢。 前年谶语随尊没, 此日愁怀绝世难。 愧我枉操生死术, 良医空有返魂丹。 病中忽忽两旬过, 痛楚悲哀可奈何。 枕畔倩人依汝坐, 夜深频语被狂魔。 添茶换水更难尽, 呼母唤爷泪尚多。 似此定因前世罪, 劝儿早逝莫相磨。 一棺相送泪潸然, 劳燕纷飞各一天。 姊妹生憎离别苦, 亲娘死合露珠圆。 嗟予薄福都成梦, 叹汝无端已作仙。 应嘱来生早修道, 莫留幻影到人间。 此代脉死证之一征也。 伤寒论云:阳病见阴脉者死。此语甚有确验。戊辰夏家有孚之妹,嫁刘宅已近一周,因避乱武昌,适小产为医所误,症变发狂谵语,大声高呼,歌笑跳舞。武昌名医遍治不效,又送西医院诊之亦无效。愚诊脉得迟缓,遂谓之:病与脉违,恐犯阳症见阴脉之险。逾二日果逝。又武昌武胜门外惠孚米号,工人老陶,病湿温,胸闭长热不退,汗多肢体酸痛,然脉得沉细而伏,与宣阳利湿，开窍化浊之剂,脉卒不宣,知内闭外脱。令送之回乡,归至半途而死。二症可为阳病见阴脉之征验。 阳症见阴脉,不可错认。有三阳热病而见微弱之脉者,以邪热抑遏,不得外达。但观其症现热候，即随症而用药,不可拘泥。此舍脉从症之法也。 革脉形如鼓革,久病得之,大非吉兆。妇人产后,男子吐血,不宜见此脉,亡血之表现也。一妇产后足瘫声哑,遗屎尿不知,与之食亦不拒,六脉弦革,百医不效,半年而死。 虚症之脉,最忌强旺。如肌瘦人汗多时热,脉强旺有力者,乃肝风欲动之势,数日后必发痉死(嗜鸦片者,终年多有之）。 喻嘉言曰:脉者气血之先。仲景于津液内亡之脉,名之曰结阴代阴,又名无阳。原有至理,何可不知。聊为四言俚句,以明其义。 胃藏津液,水谷之海, 内充脏腑,外灌形骸。 津多脉盛,津少脉衰, 津结病至,津竭祸来。 脉见微弱,宜先建中, 汗则津越，下则津空。 津耗脉结,不可妄攻， 小便渐减，大便自通。 阳明内实,急下救焚, 少缓须臾,津液无存。 阳明似实，稍用调承, 驱热存津,此法若神。 肾中真阳，阴精所栽。 胃中真阳，津液所胎, 阴枯津盛,冽泉可溉。 阴精衰薄，瓶罄罍哀。 何谓结阴,无阳脉阖。 何谓代阴,无阳脉夺。 经揭无阳,津液欲竭， 较彼亡阳,天地悬阔。 愚亦有五字义云: 脉与症不对, 医者宜注意, 不可过守常, 亦不可太泥。 湿脉多涩濡, 痛脉多壅闭。 惟其脉不平, 诊时心宜细。 代结见病后, 得之恐非利。 若逢霍乱痧, 方可不足虑， (霍乱诸痧,气血壅闭,多见代结) 阳病见阴脉, 不死病必剧。 （阳病宜见阳脉,阳病而见阴脉,必系外邪内闭） 伤寒逢此者, 必系瘟疫类。 (伤寒脉必浮紧,如症现伤寒,脉见沉伏缓诸脉,必系热毒内闭最深，当从瘟疫治之) 胎产见此脉, 狂谵多关系。 (胎产脉宜洪而流利,气血两旺之征也。若见沉涩濡缓为气竭血闭,狂谵无阴） 阴病见阳脉, 虽曰有生气, 要知久病逢, 方为病已退。 初起而得之, 须防邪气聚。 医能通此道, 治病无差异。 六脉沉伏或迟濡细涩,而症见发热头痛,无汗无寒者,非伤寒也。乃火邪内郁,不得发越,乃阳盛格阴之候,或阳极似阴之症也,投以热药必死。又不可以阳症见阴脉而不治,宜仿内经灭郁宜之义,或直折之亦可。 病欲脱绝之脉,必浮大弦鞭,急服二甲汤、挽脱汤、生脉散、炙甘草汤、黄连阿胶汤,服后脉静者生,脉仍旧者死。予诊汉口李翁,服二甲复脉汤至七八剂,延半月后而左三部之脉仍旧,固知其不救,卒以脱亡。 脉象如内经,只以浮沉缓急大小滑涩八法,辨表里寒热虚实顺逆,即于八脉分对待(如浮沉滑涩,相对待之义),微甚(如微浮甚浮,微沉甚沉之类),悬绝(如太过至三倍四倍，不及正一至二至绝无之类)之三等,以察病之进退顺逆死生,何其精且约乎。及仲景以阴阳分脉为十,以大浮数动滑为阳,沉涩弦微为阴。诊阴阳之法,又莫过于此。迨叔和兴,推脉象为二十四,撰出七表八里九道之名,后人又增至二十七,愈多则愈乱矣。陈修园谓脉不足凭,仅以四大纲为要,余宜删削,盖有由来矣。 本文摘自《临床实验录》 |
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