临床上我们经常遇到一些“千奇百怪”的病例，看似容易，实则不然。 那天，一位中年妇女因急性胸痛跑来急诊，告诉医生她有心脏换瓣手术史，具体手术内容却叙述不清。 心电图提示急性下壁心梗，肌钙蛋白也升高。看上去是个典型的急性心梗，于是呼叫了急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）团队。 既往心脏换瓣手术到底做了什么？病人自己讲不清楚，所以只能通过影像诊断来分析了。 如果是二尖瓣置换，对于PCI倒也影响不大，如果是主动脉瓣置换，那就有相当影响了。 毕竟人工瓣膜的瓣架对导管操作有一定阻挡，生物瓣的瓣架又比机械瓣高、影响更大，机械瓣另一个大麻烦是卡瓣，因为机械瓣的瓣叶与瓣架是类似门板和门框的关系，一旦导管导丝通过机械瓣，可能导致瓣叶卡住甚至损坏，而引起机械瓣急性功能丧失，PCI风险明显增加。 
图1：平扫，确认主动脉瓣位为双叶机械瓣 图2就有点奇怪了，红箭头指示的C型结构看上去像一条小的人工血管，可见螺纹影，环绕前方的主动脉管腔应该也是人工血管，小的人工血管一端连接于左冠状动脉开口，另一端连于右冠状动脉开口，绿箭头通过上下图像追踪应该是一条纵行走向的短段小人工血管，但管腔内无增强，似乎已完全血栓化。 
图2 左冠状动脉通过上下追踪，完全通畅。图3红箭头所示小的人工血管右冠状动脉端血栓堵塞，这应该就是因为急性右冠闭塞导致心梗的病因。 
图3 果然，一追问，患者术后一直在服用华法林。 然而，半年前因自觉良好，擅自停用了华法林。 经过上次心脏手术，患者的冠脉开口等解剖结构显著改变，那到底是怎么改变了呢？ 这，对于PCI可是非常重要，于是请来心脏外科的医生指点一下。 哦，原来是Cabrol手术！ Cabrol手术 
图4：Cabrol手术的示意图 Cabrol手术操作介绍：用一根带人工瓣膜的人工血管置换主动脉瓣和主动脉根部，冠状动脉重建采用另一条小的人工血管，两端分别吻合于左右冠状动脉开口，小人工血管中段开孔再与大的人工血管作端端吻合。Cabrol手术总体使用较少，优点是降低重建冠状动脉血流的吻合难度和吻合口的张力；缺点是另需一条小的人工血管，且小管径人工血管有血栓形成的风险。 结合这例患者的情况来分析，图2绿箭头所示的人工血管，是心脏外科医生用于止血的，即右心房内引流。当主动脉根部等手术中，吻合口渗血较多、难以止血时，就把吻合口等所有怀疑渗血的结构用自体主动脉壁、心包等材料包覆在一起，然后将这个包覆起来的内含出血点的腔连接至右心房，使得出血内引流至右心房，一般待术后凝血功能好转、渗血减少后，包覆腔会自然闭锁。 这次让PCI医生感觉棘手的是，该患者行Cabrol术后，由于冠状动脉重建采用一条小的人工血管，完全改变了操作路径，而且多拐了几个弯，对于PCI医生来说操作难度可想而知，这样的血栓很难介入处理。 考虑到手术面临的困境，遂与患方沟通后，最终决定急诊行冠脉搭桥术。 这例患者发生心梗的原因，仅是因患者擅自停用华法林。 需要强调的是，人工心脏瓣膜（生物瓣膜和机械瓣膜）不是人体组织，血液容易在人工瓣膜及其周围发生血液凝固，凝固的血块容易损害瓣膜的功能，也可能脱落后造成血管栓赛，对人体危害极大，这就是为什么换瓣患者术后都需要长期服用抗凝药物。 在此，告诫所有患者，应遵循医嘱不得私自停药！ 本文首发：医学界心血管频道 本文作者：文烈心 责任编辑：匡小辉 |
