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我读《临证指南医案》之八十七 今日医案，颇可玩味。足见叶天士诊病之严谨，用药之精当。 此案为风温夹湿之痹症。风、温皆为阳邪，湿为阴邪，两阳夹一阴。风胜则肿，其症四肢流注肿痛，皮肤宣热，发红或不红，甚则黄汗流水。 《金匮要略》有麻黄加术汤治疗风寒夹湿痹症，【方药组成】麻黄 9克（去节）；桂枝 6克（去皮）；炙甘草3克；杏仁 6克（去皮尖）；白术 12克。【功能主治】发汗解表，散寒祛湿。治疗风寒夹湿痹证，身体烦疼，无汗等。 叶天士借用此方之意，化裁用之。变风寒夹湿痹症而为风温夹湿痹症矣，此又一叶天士善用古方，灵活化裁，用其意而易其药的经典案例。 鼻头发亮，邪入阳明，法当宣通经脉，祛湿清热为治。 去麻黄之辛热发表，白术、甘草之温药呆滞。加羚羊角、天花粉之清热凉血，桑枝、姜黄之通经活络，海桐皮、防己之祛风除湿。 二诊脉通湿去，症已渐安。唯余热留恋，热灼津伤。连翘、杏仁发散余热，玄参、绿豆皮清热解毒，花粉、梨汁退热生津。 三诊症又变幻，“晨餐颈汗，下午足寒，大便微溏”，此为上热下寒之症。缘为风热伤津，津伤而心火独胜于上，水火不济，肾水独寒于下，成上热下寒矣。 《伤寒论》云: “太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，……故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，……足下恶风……”。又云: “微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，……因火而盛，病从腰以下必重而痹”。由此可见，凡火热盛于上者，必痹于下，而形成上热下寒之症。 然上热下寒之症，上热为真，而下寒却有真寒假寒之别。观其一诊二诊，此症必无真寒。 前贤用黄连阿胶汤（黄连、黄芩、阿胶、白芍、鸡子黄）治疗此症。然本案已无大热，乃病后真阴不足，心火不能下交所致。治当滋补真阴，稍佐宣通。 石斛、麦冬、沙参滋阴补液，川贝、陈皮、谷芽宣通脾肺。 天士三诊，从风、湿、热为痹，到湿去热孤，热灼津伤，最后水火不交，上热下寒。病症层层递进，而天士用药，纷而不乱，法度严谨。此真为大师之用矣。 此案与上案病机相同，唯季节相异耳。上案“冬月温舒，阳气疏豁”，此案则“春暖开泄，骤冷外加”。冬宜护阳，春宜治气。桂枝、杏仁、防己同上，意在宣通。滑石、石膏泄气分之热，萆薢、薏仁、通草祛气分之湿，此皆治气也。 二诊脉通痛减，唯春之生气不足。卫阳不固，营阴萎弱，此为湿去而气泄营亏矣。黄芪、白术、防风乃玉屏风散之意，以固卫阳。炙甘草、桂枝辛甘化阳，白芍、当归以建营阴，茯苓、薏仁化未尽之湿。 三诊痹痛全止，唯行走无力。此乃患者本肾髓亏损所致，春暖泄越，更增其剧。然春泄当季，亦应培扶生发之气。黄芪、白术、茯苓、炙甘草补气健脾，以应春令。肉苁蓉、当归、牛膝温补肝肾，仙灵脾、虎骨胶、金毛狗脊强筋壮骨，以治痿症。 在此多说一句，黄芪、人参等大补元气，切不可在痹痛之时使用，否则徒增其痛耳。此如沟渠，需先行疏通，再行灌溉，方得水津四布。如淤阻未通，强行灌水，必得水患四漫，泥泞一片。 此案虽初为寒邪，然冬去春来，已入里化热。桂枝、防己、杏仁亦如上案，意在宣通，石膏清气分之热，桑枝、姜黄通经活血。 二诊气分邪热得宣，痹痛已减。然此邪乃冬寒入里，遇春热化，邪气已入血分，所以左肢痛势力未衰，其所谓脉右为气，脉左为血矣。一诊方药去石膏之清气分热，加羚羊角、天花粉清热凉血生津。 |
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