《方剂学》学习笔记154

各论/第七章，补益剂/补血/归脾汤（益气补血，健脾养心）

归脾汤

（归脾汤《正体类要》

【组成】白术 当归 白茯苓 黄芪炒 远志 龙眼肉 酸枣仁炒，各一钱（3克） 人参一钱（6克） 木香五分（1.5克） 甘草炙，三分（1克）

【用法】加生姜、大枣，水煎服。

【功用】益气补血，健脾养心。

【主治】

1.心脾气血两虚证。心悸怔忡，健忘失眠，盗汗，体倦食少，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细弱。

2.脾不统血证。便血，皮下紫癜，妇女崩漏，月经超前，量多色淡，或淋漓不止，舌淡，脉细弱。

笔记者摘自《方剂学》）

   归脾汤这个方的分类，各个教材和参考书是不一样的，

* 大多数把它放在补血剂，

* 也有放在气血双补里边的。

   因为，它实际上脾气虚、心血虚，而脾气虚能够不生血，所以从关键的这个方一个立足点，心脾两虚，补脾为主，加上它还能够益气摄血，治疗脾不统血常用，所以这个放在补血，通过益气来生血代表这种治法方面，补血力量多一些，象过去五版教材，现在这个教材很多都放在补血剂。

   上一版之后出来的高级从书，他说放在气血双补里，也有道理，所以历来教材、参考书，放在血虚还是气血两虚里并不统一。

   这个方主治的证候是心脾两虚，

   具体来讲是脾气虚和心血虚，脾气虚这是为主的，心血虚主要反映在不能涵养心神，所以心脾两虚，它体现治法里边是心脾兼顾，补益心脾，益气养血兼顾，是这个特点，这主治的第一条。

   因此在临床表现里边，

* 它会有一种基本的脾气不足的表现，比如，食少，四肢无力，体倦乏力，面色萎黄或萎白，舌质淡，这个反映出气虚的特点。

* 那作为心血不足，有这种心血不能涵养心神，不能涵养心体，

 @ 不能涵养心神可以失眠，健忘，这个方子治疗虚性失眠常用的方，

 @ 不能涵养心体可以心悸怔忡。

   这是心脾两部分最基本的表现，结合起来反映了一种气血两虚，心脾两虚。

   主治的第二条，

   对于出血证来讲，理论上各种气虚不摄血，以脾气虚为主的这类不摄血都可以使用，但在临床上以下部出血为主，

 @ 所以便血、尿血、崩漏、月经过多，这类作为脾气虚、脾不统血这个类型的，可以使用。 所以往往出血，血质比较清稀，血色比较暗淡，反复发作，虽然来势不猛，慢性病中间拖时间可以挺长。

 @ 而且这个方也能用于这种皮下出血紫癜，这类也可以使用。

   所以本方在内科、妇科方面，这个血证也是经常使用的。

   它的机理就是通过益气为主，益气来固摄，益气摄血，针对脾不统血，这是归脾汤证两个主治，这两个主治实际上：

* 核心是气虚，还是比较突出的，整个这个方补气力量较大，

* 相对养血力量是第二位了。

   它是通过益气来达到生血的，那气虚以后不固摄才出血，气虚生血不足才血不养心，关系是这样的。

   所以总体是脾胃气虚，脾气虚，脾失健运，不能化生血液，心血不足，那就造成心神失养、心体失养，脾胃气虚以后，脾不统血造成这类出血。

   这个方用药，它是益气补血兼顾，应该说是以益气为主的。健脾养心，心脾同治，是健脾比较突出，所以后来用这个方改造，比如用于脾不统血这一类，可以把这类养心安神的药就不用，然后增加一些止血的药物，也体现出这灵活运用当中，这个方自身还是以补气为主的。

（附表： 

）

   这张方仍然是

* 用那个四君子汤（人参、白术、茯苓、甘草）为基础，用来补气加黄芪。

   人参、黄芪同用，补脾肺之气，增加补气生血的力量，四君子汤加黄芪是以往配方当中，补脾肺之气的一个常用的组合了。

   这里茯苓可以改为茯神，后来有些书里载的归脾汤本身用的茯神，原方用的是茯苓。

* 在臣药方面可以看作两组。

 @ 龙眼肉、当归是补血为主，龙眼肉也能养心。

 @ 酸枣仁和远志都有酸收，有安神定志的作用，酸枣仁也能养血，养肝血，和远志合用是常用的安神定志这个组合。

   所以臣药方面，体现了养血安神为主的。

* 木香这味药，

 @ 有些方论里谈，认为木香可以去掉，认为木香行气力量较强。一般这个方里少用，但还是要用。

 @ 有些认为配木香尤妙，尤其好。

   这是由于，象这类方发挥作用呢，应该说疗程比较长，作用慢性疾病，所以用人参、黄芪、白术这类，以及当归，用时间长了，可以有温燥的特点，或者壅滞的特点，所以这个方里用点少量木香来疏通气机，并不是要它来行气止痛，疏通气机主要是全方可以补而不滞，带有通补的特点。

* 生姜、大枣调和气血、调和脾胃。

* 甘草调和药性，又能帮助人参、黄芪、白术益气补脾。

   所以这个方体现了一种时方（的配伍）了，照顾的面很宽，各个方面都照顾到了，这成为一个常用方了。

   临床上很多治慢性疾患都用丸剂，所以归脾丸、人参归脾丸，历来这几十年，药厂传统都在生产这个药。

   在配伍方面，

   这个配伍特点三有个：

& 体现了一个心脾同治，重点补脾，气血兼顾，我们前面讲了重点补气。

& 心脾同治，治脾为主，气血并补是补气为主。

& 补气养血当中佐以木香，使全方补而不滞。

   这是这个方配伍当中应该注意的几个方面。

   在运用方面，

* 它心悸失眠，体倦食少，用这两个来反映心脾两虚，心脾同病，气血不足。

* 便血、崩漏是反映的出血，气不摄血的出血。

* 舌淡脉细弱是反映出一般的气血不足的佐证。

   临床运用，

   这里提供了一个关于血证的一个常用的配伍药物，因为

 @ 崩漏偏寒的，气虚基础上阳气不足偏寒证，那就要增加温涩的力量，所以炮姜炭、艾叶炭，都偏温，有温涩，增加这种温涩止血的作用。

 @ 偏热的，要用寒凉，凉涩的方法，加生地炭、棕榈炭，以及阿胶珠既能养血，又能止血，用阿胶，阿胶这个炒珠，它可以少滋腻。

 @ 至于象血小板减少这种紫癜、皮下出血，可以加紫草、仙鹤草一类，这类既能够凉血，或者收涩止血，又不留瘀了。

 @ 民间的，或者想办法，大枣、花生衣也是常用来止血的。

 @ 至于再障很多涉及到肾，要用除了阿胶可以滋肾，同时能止血，肉苁蓉、补骨脂这类都涉及到，往往用来温肾，增加温肾补精的作用。

   这里谈到出血，当然归脾汤仅仅是中医常用治疗失血，治疗心脾两虚，治疗血虚证的一个方，只能说是治疗血虚证一个方面，所以从血液的生化来讲，应该说涉及到多个方面。

   临床上不能够遇到血虚就用归脾汤，它是用得多，也不能说是绝大多数都去用它。

   你看整个血虚的治法来讲，涉及到中医对血的生化的认识，

* 除了我们前面直接补血，以四物汤为主的这类并不是典型的补血方法。

* 象归脾汤这类益气补血的，是用得比较广的一种方法。

* 除此之外，补肾的、填精补髓的方法，也是用得较多的，而且针对的这类血虚证呢，在临床相对难治一些。

   象再障一类的，那更复杂，这一类在《内经》里它已经讲到一些，肾精肝血转化，精血同源，它认为一个血液的完整生化过程，五脏都涉及到。

   认为脾肺是形成生血的一种基础物质，形成一个基础物质，如果脾肺气虚，气不生血“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”受气取汁，脾肺这生化来源了，这个不足当然会血虚，这类用健脾益气生血方法。

   另外它认为还有一个，这些材料是在哪里变成血的，“奉心化赤”，这个心是哪里的心，所以过去实际上，按照《内经》的有个描述，这个“血者神气也”，而且这一基础物质运行，要经过大的经脉到络脉到孙脉，通过节之交，气血论里边说通过节之交，通过气穴，穴位都是在关节交会地方很多，它就是节之交了，进入骨髓，骨髓里边呢，把先后天的东西结合起来，“五谷之津液”那是后天脾肺产生的基础物质，

“五谷之津液，和合为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”下流于阴股反映出在肾，那就是说最后有个肾藏的精和脾肺的以五谷津液提法这个代表结合在一起，“内渗于骨空”，所以象《内经》里谈这个过程，就是说这对基本物质应该说是脾肺肾先后天生化系统提供的，而这火呢，很多医家认为“奉心化赤”是心，这火是命门之火，热利来源。

   由此造成了治疗血虚，特别象再障一类是比较困难的，

* 要涉及到温肾阳的方法，

* 要涉及到填精补髓的方法，

* 要涉及到疏通肝血，肝藏血。

   肝是调节系统，这些材料不能正常运输，也就不能够奉心化赤，

* 所以涉及到活血以生血，活血化瘀，这样的生血方法。

   那这些都是近几十年来研究再障治法里，对治法的功效扩展，就形成了一些治法类型。

   所以实际上，我看很多文章都没有整理过《内经》里边，它有一种血液生化的一个比较复杂的机理，涉及到各脏，如果针对这一环节，可以开拓一些新的综合的一种治疗方法。

   这个意思说明这归脾汤能够治疗血虚，它本身能治疗的一类血虚，是血产生的物质基础不足，这个方法治疗以脾胃为中心。

   至于用归脾汤治疗的脾不统血呢，

   我们在运用这类方的时候，也发现了一些就是说脾不统血和肝不藏血之间的一个辩证关系，有些顽固病人，你光是用这个脾不统血角度去，好好坏坏不能彻底收工，所以有的时候也是一种灵感，或者不得已而为之采取的这个，针对脾不统血的治法，和针对肝不藏血的治法结合起来，有过这样的病例。

   一个高中女学生，她不断地牙龈出血六年，家里也说不清楚哪天开始的，就说那段时间老是感冒，后来就牙龈出血，牙龈出血量挺多，因为白天顺着流就咽下去了，晚上睡觉就流出来了和口水流一起出来形成那个被头上淡红的一片，为此到处找医生看，好一些，但经常流，还是流，量少了，颜色淡，当然因为有很多口水和在一起。看的多了，他们有很多处方。

   当时请下面他们当地实习医院的医生，把那些处方分一下类，当地的、地区的、省里的，有那些。

   当时开的处方，

* 象归脾汤这类用得很多，完整的归脾汤，或者结合归脾丸，很多。

* 黄土汤还少，

* 凉血方面的，连十灰散这类都用过。

   对于象那个清热凉血一类的，是考虑的肝不藏血，象归脾汤、黄土汤一类的考虑的是脾不统血，两个看起来用药，一个温，一个凉，从作用的治法机理相差很大，但是看那个方堆在那一起，就这两大用法，中间加一些收涩止血，兼有一些收涩止血。

   象这类病人，当然长期由于失血，经常头昏，记忆力各方面都受到影响，面色、口唇、舌质颜色都偏淡了。

   那一看这个症状，首先考虑肯定是归脾汤，但是大家坐下来想，因为当时病案有些当面要讨论了，我说人家用了那么多归脾汤了，好好坏坏解决不了，我再开个归脾汤，可能就算有效，也不会持久，还是走老路。

   那就想什么？

   要想个新路子，自己脑子里在想了，考虑这个脾不统血基础上，可不可能包括肝不藏血的这个继发病机？

   脾不统血，长期的失血，阴血不足，肝藏血也会不足，肝藏血不足，那它的阴阳失去平衡，肝这个脏特别强调阴阳平衡，那失去平衡就会造成肝旺，那这个时候疏泄太过，整体的脾不统血基础上，产生内含有继发肝不藏血的因素。

   当时我想到这，我就随便说，把这两类方结合起来行不行？讲了这个以后，就是讨论到这脾不统血，肝不藏血，两个的关系，那要弄一个涉及到凉血止血方的话呢，应该怎么想呢？

   我过去很喜欢用这个象治疗便血的槐花散这类配伍，配得相当好，不是单纯的凉血，在止血方面，有结合到象调气，结合到这种疏风实际上疏肝的意思。所以后来我就说，这样子，我也不说用什么方，我说几个药。

* 前面开归脾汤（白术、当归、白茯苓、黄芪、远志、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、

甘草 生姜、大枣）

* 龙眼肉、枣仁这类可以不要，换几个药，

* 养心安神的不要（远志），

* 就加什么呢，白茅根、侧柏叶、荆芥、枳壳。

   他们一听，有点象这个（槐花散：槐花、柏叶、荆芥穗、枳壳。），我说先写上凑的方，不是个方，为什么？这当然不是槐花散加减方了，是另组新方了，但思路是，

* 用槐花散里边的槐花，换成白茅根，适合于治上部了，

* 用小量的枳壳，它有一定降气作用，你上部出血，降气也可以引血下行。

   我不让他们说这是槐花散的结构，怕那个学生的家长说，本来牙龈出血，怎么用治便血的药呢。

   用上这个方，后来都是当地医院的医生观察了，因为我们在那里一两个礼拜，吃了后来比较好，她能够达到还有出血现象，但是就是不天天有了，早上起来有时候被子比较干净了，明显比以前少，而且有时候看起来牙龈那里出来淡红色有一层，流出来明显少，就继续用这个药。

   后来当然阿胶，什么都加进去了，以后一共用了半年多，基本上控制，体质差一些，最终大概是一年，后来平时调理还是归脾丸这一类，但控制的那一段是配了凉血止血的。

   肝不藏血、脾不统血两者，应该说中医的很多基础病机，看起来是对立的，但它可以彼此有继发，就要用前面讲的对月经机制里边，闭藏疏泄的关系，象滑胎治法里你是抓闭藏问题，还是抓它是疏泄太过的问题。这也就是说不能把病人看作，得的都是单打一的基础病机这样的病来治疗，有些是比较复杂的。后面涉及到象这一类的，双向调节的方法来说，很多方里都体现到的。

   这个学生后来是怎么知道她一直比较好了呢，那是大概一年后了，她写信来说现在读书这个也正常，生活也正常，基本不出血，很感谢，而且由此喜欢中医，因为那时候高中要毕业了，她说我想考中医学院，问能不能跟着学中医。

   当然后来我们还回了信，现在都是要高考统一的，你分数只要够了，那绝对可以收你，分数不够，我们也不能跟师学徒带这个徒弟了，回答了，后来因为那个县里有我们教学医院了，她经常要去开药了，就听说她考试没有考上，那当然后来就中断联系了。

   因为这类方法呢，医院后来组成一种凉血止血和益气摄血的协定处方来观察，以这种益气摄血为主，凉血止血、收涩止血为辅，构成一个方，用于出血日久，反复不愈的，这个他们一直有些在用这个方法了。

   归脾汤我们就讨论到这里。