检验危急值如何管理？北大人民医院是这样做的！

nhdanny 2019-07-03

展开全文

作者：北京大学人民医院检验科刘航齐贾玫

1972年, 美国学者Lundberg[1]首次提出了危急值 (critical value) 的概念, 将其表述为“提示患者生命处于危险状态的实验结果, 如不及时采取适当治疗会危及患者生命”。40多年来, 危急值越来越受到大家的关注, 其管理也随之规范化。国际上, 美国临床实验室修正法案 (Clinical and Laboratory Improvement Amendment, CLIA′88) 、美国医疗构认可联合委员会 (Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations, JCAHO) 、美国病理家协会 (College of American Pathologists, CAP) 、国际标准化组织ISO 15189均对临床实验室建立规范化的危急值报告制度做出了要求。20世纪90年代, 危急值的概念开始被我国医疗界接受。自2007年起, 国家卫生计生委将危急值报告列入患者安全目标, 要求各级医疗机构根据实际情况, 制定适合本单位的危急值项目和危急值报告制度。卫生计生委发布的《三级综合医院评审标准实施细则 (2011) 版》 (卫医管发[2011]33号) 也强调了建立临床实验室危急值报告制度的重要性, 并要求对其进行严格的质量控制。危急值的处理涉及到临床实验室、信息科、护理部、临床科室等多部门, 直接危及到患者的生命安全, 因此, 危急值的及时处理和报告制度的建立显得尤为重要。

近年来, 随着科技的进步, 检验科对于临床检验危急值项目及报告范围和时限的确定、危急值报告制度和质量指标的监测进行了调整和优化。危急值的报告和管理看似简单, 但其中存在诸多问题, 如患者群体间差异较大、医疗条件的不一致使危急值项目和界限的确定难以统一;实验室信息管理系统和医院信息管理系统不完善等。此外, 国内大量商业化的独立实验室在危急值管理方面的问题更加严重, 如报告危急值时医院电话无人接听;通报医院电话不统一;危急值通知途径的单一等诸多问题[2]。本文结合我院管理经验, 探讨危急值识别、报告、统计和评估的管理方法, 旨在抛砖引玉。

危急值项目的选择及报告限的确定

对于危急值的定义, 国内专家在《检验危急值在急危重病临床应用的专家共识 (成人) 》中[3]将其范围限定在3个方面: (1) 危及生命的极度异常的检验结果, 说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态, 如果不给予及时有效治疗, 患者将处于危险的状态, 或者立即给予治疗可明显改善预后; (2) 与疾病的治疗转归有紧密联系的; (3) 国家重大传染病, 反映那些需要引起我们足够重视的患者的检验结果, 如禽流感病毒H7N9亚型等。

危急值项目及其报告界限的正确选择对患者生命状态的提示, 临床实验室的报告和临床采取适宜的救治措施息息相关, 不合理的危急值项目, 过宽或过窄的危急值界限都将影响危急值的后续处理及临床医生对患者病情的判断。我国卫生计生委在患者安全目标中明确要求, 须将“血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间”列为危急值项目[4]。不同医疗机构、不同临床专业对危急值项目和报告界限的要求可能存在差异。此外, 在确定危急值报告界限时还应当考虑到不同临床实验室在检测系统、检测方法、检测人群上的差异, 这会导致生物参考区间的变异。

北京大学人民医院医务处组织急诊科、重症医学科、心内科、呼吸科、肾内科、血液科和消化科等相关科室临床医生, 和检验医师在广泛阅读国内外相关文献、医疗法规、诊疗指南、权威教材的基础上, 参考其他大型医院标准, 结合本院危急患者的情况, 共同讨论制定危急值检验项目和报告流程, 确定各临床科室危急值项目及报告限。我院的危急值项目包括生化、血气、血液学、临床微生物学等项目, 涵盖血钙、血钾、血钠、血糖、二氧化碳结合力、总胆红素 (婴儿) 、血气分析、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血培养阳性结果、脑脊液显微镜检查及培养阳性结果、国家规定立即上报的法定传染病等。医务处上报医院批准后发布《危急值报告与处理规章与流程》后执行。在危急值报告限评定及使用过程中, 如检验与临床有异议且难达成共识时, 应以临床意见为准。目前我院的检验科危急值项目和界限及其依据见表1。

利用信息化手段优化危急值报告制度

危急值识别是危急值报告的前提, 能否快速准确识别危急值并处理, 直接关系到后续的抢救和治疗工作。北京大学人民医院建立了危急值监测、报告平台, 此平台通过自动化检测系统、人工电话通知系统 (call center) 、实验室信息系统 (laboratory information system, LIS) 、医院信息系统 (hospital information system, HIS) 集成, 与系统中的危急值项目和界限进行对比, 自动识别危急值, 用特殊信号 (如颜色、闪屏、对话框) 主动提示或通知检验人员, 以保证危急值识别的准确性和及时性, 消除因人为失误而发生的漏报或错报情况。

危急值管理

1. 危急值的识别和报告

临床实验室准确及时识别危急值, 首先要在标本检验、报告审核阶段识别和确认危急值, 保证危急值不漏报或错报[5]。

2. 危急值的复查

出现危急值结果时, 该标本检测人员负责标本的复查。检测人员依次审查标本的合格性、检验结果、确认仪器性能稳定性及排除由于检验前影响因素导致标本问题对检验结果的影响。排除这些问题后, 检验人员对标本进行重新检测。必要时, 检验人员应及时和临床医生取得联系, 重新采集标本进行复查。我院检验科在检验仪器中设置了危急值自动复查程序, 当检验结果达到危急值时, 仪器会自动进行复检, 以复核初次检测结果的准确性, 这极大地缩短了人工复查的时间。

按医学检验危急值报告程序规范化专家共识[6], 我院实验室标准操作规程规定, 如复查结果与首次结果一致, 报告首次结果;如复查结果与首次结果不一致时, 须认真分析原因, 必要时重新留样再查, 待正确结果确认后, 报告正确结果。在分析前、分析中、分析后质量控制措施完善, 质量能力得到充分保证条件下, 临床实验室可执行先报告, 在确定危急值与临床不符合时复查, 并要求临床实验室报告危急值时必须同时询问危急值结果与临床的一致性。

3. 危急值的忽略

是指检验人员对于LIS系统自动识别的危急值进一步判断, 根据特殊规定对于不需要通报的危急值检验结果进行忽略处理。不同临床部门危急值界限值要求可能不同, 如果按照同一标准进行危急值上报, 可能因界限范围偏窄, 而产生很多不必要的危急值报告, 给临床和检验科增加负担, 浪费大量的人力物力, 因此我院检验科针对不同的人群设置了不同的上报要求。

例如生化危急值, 检验科与儿科和肾内科的临床医生进行讨论后, 对血糖和血钾的危急值界限值设置达成了共识。新生儿 (<28 d) 血糖>2.5 mmol/L, 直接批准报告;血糖在2.2~2.5 mmol/L之间, 报告批准后选择危急值忽略;血糖<2.2 mmol/L, 复查后与临床联系, 医生反馈床旁即时检验 (point of care testing, POCT) 血糖、血气血糖, 确认是否报告血糖结果后, 批准或部分批准报告。肾内科血液透析中心的患者血钾>6.5 mmol/L, 报告批准后上报危急值;血钾在6.0~6.5 mmol/L之间, 报告批准后选择危急值忽略;肾内科其他患者血钾危急值上报标准为≥6.0 mmol/L。此外, 对于非血标本检测项目中出现结果有危急值, 例如:腹透液测定钾结果低于2.8 mmol/L, 不需进入危急值处理程序, 直接忽略处理。血常规危急值项目, 血液科患者不再遵循, 一律进行忽略处理。

对于危急值忽略处理的标本, 专业组会有专人定期负责审核, 也包括在每月的危急值统计中。

4. 危急值的上报

危急值的报告人员是检验人员, 但是接获人员不固定, 这会带来危急值周转时间延长、危急值记录不规范等问题。检验科在医务处的帮助下, 和临床科室多次协商, 指定和授权了危急值接获人员。病房患者危急值结果报告到各病房护士站;急诊患者危急值结果统一报告给急诊抢救室护士站。门诊患者危急值结果的报告, 工作日时间由各科门诊组长负责危急值接获和处理;非工作日时间由医院总值班负责, 随后, 我们对临床进行了定期培训, 提高危急值报告的知晓率, 规范危急值记录操作。

为了改进传统的电话通知和人工记录模式, 我院已尝试建立危急值监测平台, 通过信息系统网络发送到相应临床科室和医护工作站终端计算机报警提示医务人员, 使危机值的报告更加准确及时。

危急值监测平台工作流程

1. 实验室工作流程

首先在LIS系统内按需设置好检验项目的危急值参数。当标本检测中出现检验危急值时, 在LIS系统待审核界面列表中, 该标本测试信息前会出现黑色五角星 (★) 标志并顶置, 提醒检验人员, 优先处理该标本, 及时复查和审核报告;在审核界面, 危急值同样以黑色五角星 (★) 标志并顶置, 提示检验人员复核结果后尽快批准该报告。实验室自动上传危急值, 危急值标本经批准后立即发布。信息发布15 min后, 如果临床未对危急值做出处理, 系统自动启动call center, 检验科电脑界面出现黄色闪动的弹跳窗“危急标本提示”, 提醒检验人员有危急值需要上报, 需在15 min内通知临床医生。“危急标本提示”弹跳窗中危急值以一览表形式列出, 内容包括患者姓名、诊疗卡号、临床科室、标本编号、项目名称、报告批准人、以及危急值结果, 同时显示危急值通报时间。直至检验人员点击弹跳窗, 将所有危急值进行处理确认后 (包括忽略审核和启动call center系统回报) , 报警弹跳窗才消除。

检验科危急值的处理包括两种, 危急值上报和危急值忽略。危急值人工电话上报的具体操作为:检验人员点开弹跳窗, 选中待上报的危急值, 点击右键选择“危急值上报”, LIS系统弹出危急值上报对话框, 将危急值报告电话通知给临床医护人员。报告人员在对话框中, 输入本人工号和姓名、临床联系电话、接听电话人员的工号和姓名, 选择电话“已接听”, 系统自动生成危急值报告的完整信息。如果第一次上报时电话未接通, 检验人员需在危急值上报对话框中选择电话“未接听”;弹跳窗报警继续, 上报计时重新开始, 直至电话接听。

危急值忽略的操作为检验人员在弹跳窗中选中拟忽略的危急值, 点击右键选择“危急值忽略”。在LIS系统的批准界面中, 未上报的危急值标本信息前为黑色五角星标志, 上报后变为绿色五角星标志, 选择危急值忽略的标本信息前为黑色方块标志。

2. 医生工作站操作说明

在危急值报告批准后的15 min内, 医生工作站接收到危急数据, 并自动弹出患者危急列表。临床科室人员需逐条点开危急值, 并输入医生用户名和密码, 且为必填项。危急值确认完毕后, 危急值列表中红色的未处理变为绿色的已处理, 该数据1 min后自动消失。医生须立即对出现危急值的结果进行处理, 同时密切观察患者临床表现并给予相应处理。医生如发现患者危急值结果与临床症状不符, 应考虑标本影响因素 (尤其是标本分析前的影响) , 并与检验科相关专业组及时联系, 必要时重新采集标本免费复检, 以避免误诊。

医生工作站有以下注意事项: (1) 医生站弹出危急值范围:只有开医嘱的主治及以上级别医师 (账号) 有权限处理弹出危急通知列表; (2) 若医生直接操作处理危急值, 不论护士是否处理, 护士站此条提示消失, 形成闭环; (3) 若在15 min之后, 危急值仍未进行处理, 该数据消失, 检验科电话通知护士, 流程循环; (4) 若遇特殊情况无法完成电脑端操作 (例如:医生抢救患者、手术中等情况) , 主治及以上医师可在护士告知有危急值消息时将本人工号告知护士, 由护士将医师工号填入护士工作站后系统自动显示其姓名, 确认后, 通知流程终止。医生站也不再提示。

3. 护士工作站操作说明

在危急值报告批准后的15 min内, 护士工作站接收到危急数据, 并自动弹出患者危急列表。护士需逐条点开危急值, 并输入护士用户名和密码, 且为必填项。确认完毕后, 危急列表中红色的未处理变成绿色的已处理, 该数据1 min后自动消失。

护士工作站有以下注意事项: (1) 若在护士工作站点击确认后, 已通知主治及以上医师处理危急值后, 则在医生站不会自动弹出危急列表; (2) 若医生先于护士处理危急值, 则护士工作站此条提示自动消失; (3) 若15分钟后医生、医护均未处理, 则检验科电话通知启用call center系统, 电话通知时需在电话按板输入本人工号, 通话过程全程录音并记录通知和接听时间。我院住院患者危急值通知流程见图1。

利用信息化手段监测危急值质量指标的执行效果

准确及时是危急值通报的基本原则。危急值通报率和危急值通报及时率, 是评价危急值准确及时的质量指标[5]。在使用LIS系统优化危急值报告制度后, 统计危急值通报率与危急值通报及时率更加便捷, 而数字化的管理无疑强化了实验室危急值报告的效率。

危急值通报率, 指已通报的危急值检验项目数占同期需要通报的危急值检验项目总数的比例, 反映危急值通报情况[4]。其计算公式为:

危急值通报及时率, 指危急值通报时间 (从结果确认到与临床医生交流时间) 符合规定时间的检验项目数占同期需危急值通报的检验项目总数的比例, 反映危急值通报是否及时[5]。其计算公式为:

北京大学人民医院检验科质量管理要求, 在每月第一周内由各专业组信息管理员负责统计危急值通报率、危急值通报及时率等质量指标, 提交各专业组长审核, 每月一次的质量管理会上质量主管总结本月质量管理情况。在这样的管理模式下, 检验科危急值通报效率快速提升, 危急值通报率≥99.9%, 危急值通报及时率 (规定时限:门诊患者15 min, 病房患者10 min) ≥95.0%, 并及时发现潜在问题, 采取改进措施。