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中山大学附属第一医院肝外科 华赟鹏、彭宝岗
革命性的肝胆外科技术 理念突破 > 技术突破----打开了一扇窗 ALPPS 在全球蓬勃开展： Lau WY, et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2017 ALPPS 高的并发症和死亡率： Lau WY, et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2017 原发病： HCC是否适合APLLS？ 分析ALPPS国际注册中心2010年-2015年35例HCC和 225例CRLM行ALPPS术数据显示： D‘Haese JG, Ann Surg Oncol, 2016
如何术前评估慢性肝病还是肝硬化？ FLR/SLV的界限是选择30%、35%、还是40%？ 病 例 一 患者林某，男， 49岁，身高 165cm，体重 75kg 主诉：体检发现肝右叶S8段占位 既往乙肝病史、II型糖尿病病史 体查：无阳性体征 实验室检查：PT 11.2 s 、TBIL 24.1 umol/L 、ALB 39 g/L、ALT 117 U/L、AST 64 U/L、“小三阳”、HBV-DNA 3.71×10*5 IU/mL、AFP 1018.35 ug/L、空腹血糖 10.1 mmol/L ICG15min 8.9％ 术前MR: 肝功能评估: 手术方案：肝癌（右半肝)切除+胆囊切除
术后肝功能衰竭：  术前、术后左肝变化：
术前评估残留肝大小足够，术后残肝体积增加迅速，但术后仍出现肝衰竭表现，至术后一月余才逐渐改善 存在问题：
如何评估真实肝脏储备是目前需要解决的重要问题 Promovsit（普美显） Gd-EOB-DTPA：
Gd-EOB-DTPA具有与ICG相同的代谢途径：OATPs转运蛋白
三维图像：
半自动图像分割技术，避开肝内病变、主要大血管 模拟手术切除：
病 例 二 患者周某，男，51岁，身高 168 cm，体重61.5kg 主诉：体检发现巨大肝占位10天 体查：无阳性体征 实验室检查：PT 11.7 s、TBIL 28.9umol/L、ALB 35.6 g/L、ALT 92 U/L、AST 196 U/L、“大三阳”、AFP 58.82 ug/L 空腹血糖 5.5mmol/L、WBC 7.4*109、Hb 151 g/L、PLT 375*109 ICG15min 19.2 ％ 超声造影:
肝右后叶病变，考虑HCC（向前挤压第一肝门，门脉右支及主干向前上 方移位），11.9cm×8.6cm。肝S2、7、8病变，考虑子灶。胆囊结石 术前:
肝S5、6、7、8可见一个巨大类圆形肿块，大小约为137mm ×106mm × 110mm，肝S4、S5、S6、S7、S8多发子灶；门静脉右支癌栓形成
标准肝体积是1284ml，需行右三叶切除，剩余左外叶体积 256.96ml，FLR/SLV为0.20， FLR/BW = 0.418%，ICG R1519.2% EOB摄取率=61.38% FV=FLR* EOB摄取率=157.73ml。 经MDT讨论，残留左外叶太小不能耐受一期手术，故选择ALPPS后再行肝右三叶切除术。 肝癌切除术ALPPS一期： 右三叶实质离断术+门静脉右支结扎+胆囊切除术 术中所见： 中重度肝硬化，肝小，肝S5、S6、S7、S8巨块肝细胞癌， 肝S4、S5、S6、S7、S8多发子灶，左外叶未见肿瘤 ALPPS一期术后2天： 实验室检查： TBIL 19.2umol/L 、ALB 23.1 g/L、ALT 1166 U/L、AST 2644U/L WBC 9.45*109、Hb 125 g/L、PLT 267*109 ALPPS一期术后16天： 实验室检查： TBIL 62.4 umol/L 、ALB 30.2 g/L、ALT 32 U/L、AST 146U/L WBC 9.32*109、Hb 99 g/L、PLT 494*109 术后16天：
肝S5、6、7、8巨大类圆形肿块，大小约为137mm×106mm×110mm，较前片大小相仿，肝S4、S5、S6、S7、S8多发子灶，门静脉右支癌栓形成，较前相 仿，肝脏摄取EOB功能进一步减退。
标准肝体积1284ml，剩余左外叶体积 302.48ml，增加45.52ml （17.7%）， FLR/SLV为0.235， FLR/BW = 0.492% EOB摄取率=56.17%↓ FV=FLR* EOB摄取率=169.90ml，增加12.17ml（7.7%） 肝脏体积增长较少，特别是功能性肝体积几乎未增长，故选择 出院护肝治疗，待肝功能改善后再考虑ALPPS二期手术。 患者ALPPS一期术后3月余死亡。 病 例 三 患者周某，男，38岁，身高 176 cm，体重70kg 主诉：体检发现巨大肝占位2月余 2月来反复介入治疗，既往乙肝病史10年 体查：无阳性体征 实验室检查：PT 11.5 s、TBIL 10.2umol/L、ALB 39.8 g/L、ALT 12 U/L、AST 34 U/L、“小三阳”、HBV-DNA<100 IU/mL、AFP 10.8 ug/L 空腹血糖 5.2mmol/L、WBC 4.17 *109、Hb 141 g/L、PLT 208 *109 ICG15min 8.9％ TACE前MR:
肝右叶巨大肿块，约148mm×156mm×149mm，肝S4、5、6见多发结节，较大者约22mm×16mm，肝S4另见一结节，直径约为15mm TACE后MR:
TACE术后复查：肝右叶巨大肿块，约135mm×103mm×118mm，较前有所控制，肿块边缘肝S4见多个结节灶，S4尚见一直径约为5mm结节，增强后未见强化
标准肝体积是1311ml，需行右三叶切除，剩余左外叶体积 509ml， FLR/SLV为0.388， FLR/BW = 0.727%，ICG R15 <10% EOB摄取率=（490.9-229.8）/490.9=53.16% FV=FLR* EOB摄取率=270.58ml 经MDT讨论，选择ALPPS后再行肝右三叶切除术。 肝癌切除术ALPPS一期+腹腔镜下门静脉右支结扎+胆囊切 除术+中转开腹+术中B超+肝脏微波消融分隔
ALPPS一期术后10天：
ALPPS一期术后9天：
术后复查：肝右叶巨大肿块，约135mm×103mm×118mm，肿块边缘肝S2、4、5多发消融灶，未见异常血供，S4尚见一直径约为5mm结节，增强后未见强化
标准肝体积是1311ml，术后剩余左外叶体积 686ml，FLR/SLV为 0.523，增加177ml（34.8%），FLR/BW = 0.98%，ICG R15<10% 术后EOB摄取率=（681.5-298.7）/681.5=56.17%↑ 术后FV=FLR* EOB摄取率=385.32ml，增加114.74ml（42.4%）↑ ALPPS II期手术（前入路规则性肝右三叶切除）：
术后病理结果：肝细胞癌，梁索型，III级，伴大片坏死，未见 明显脉管内癌栓，周围肝组织呈肝纤维化S1改变
ALPPS二期术后6天 实验室检查：TBIL 12.2umol/L 、ALB 37.4g/L、ALT 36 U/L、 AST 26 U/L WBC 7.8*109、Hb 88 g/L、PLT 370*109 术后10天痊愈出院，出院后一个月复诊未见明显异常 ALPPS是一种成熟的治疗方法，是为满足FLR需要进行的分期手术，比PVE的速度更快，适用于残余肝体积小于标准肝体积 30%或40%的病人，可大大提高晚期肝癌的切除率。 |
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术后病理结果：
