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舌诊，又称望舌，它是通过观察舌象的变化，了解机体生理功能及病理变化，用以诊察了解疾病的一个重要方法。在中医传统的“四诊”之中，属于望诊的范畴，是中医诊法的特色之一。由于它在中医学中具有极为重要的诊断价值，是中医有别于西医的诊法之一。铜人疗法也将其列为辅助的诊断方法。随着医学科学的发展，对舌象形成的原理有了更加深入的了解，对舌象的临床诊断有了新的拓宽和发展。 第一节 舌诊概说 一、舌的组织结构和功能 1.舌的结构 舌是口腔中一个重要的肌性器官，它附着于口腔底、下颌骨，舌骨呈扁平而长形。舌的上面称舌背，下面称舌底，舌背又分为舌体与舌根两部分，以人字沟为分界。伸舌时一般只能看到舌体，它是舌诊的主要部位。习惯上将舌体的前端称为舌尖；舌体的中部称为舌中；舌体的后部、人字形界沟之前称为舌根；舌两边称为舌边。舌体的正中有一条纵行沟纹，称为舌正中沟。舌面覆盖着一层半透明的粘膜，粘膜皱折成许多细小突起，称为舌乳头（根据乳头形态不同，分为丝状乳头、覃状乳头、轮廓乳头和叶状乳头，其中丝状乳头与覃状乳头对舌象形成有密切关系，轮廓乳头和叶状乳头与味觉有关。。 辨别滋味，调节声音，搅拌食物，协助吞咽。 二、舌诊原理 1. 舌与经络相连 脏腑病变反映于舌面，具有一定的分布规律。即舌尖部多反映上焦心肺的病变；舌中部多反映中焦脾胃的病变；舌根部多反映下焦肾的病变；舌两侧多反映肝胆的病变。 《伤寒指掌·察舌辨证法》还有“舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘”的说法。 四、舌诊的方法 1. 望舌的体位和伸舌姿势 望舌时患者可采取坐位或仰卧位，但必须使舌面光线明亮，便于观察。伸舌时必须自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露。如伸舌过分用力，舌体紧张、蜷曲或伸舌时间过长，都会影响舌的气血流行而引起舌色改变，或干湿度变化。 2. 诊舌的方法 观察舌象，一般先看舌尖，再舌中、舌侧，后舌根。先看舌体的色质，再看舌苔，因为舌体的色、质位深而易变，舌苔浅表而容易观察。比方说，如果伸舌时间过久，舌体易随血管变形而色泽变化，而舌苔覆盖于舌体上，一般不会因观察的时间久暂而变化］。如果一次望舌判断不清，可令病人休息3～5分钟后，重复望舌一次。 除了望诊了解舌象外，还必须配合其他诊察方法。如清朝的梁玉瑜在《舌鉴辨证》里提出用刮舌验苔的方法进行舌诊，认为刮去浮苔，观察舌底是辨舌的一个重要方面。若刮之不脱或刮而留污质，多为里有实邪；刮之易去，舌体明净光滑则多属虚证。刮舌可用消毒压舌板的边缘，以适中的力量，在舌面上由后向前刮三五次；如需揩舌，则用消毒纱布裹于手指上，蘸少许生理盐水在舌面上揩抹数次。这两种方法可用于鉴别舌苔有根无根，以及是否属于染苔。 此外，还可以通过询问、了解舌上味觉的情况以及舌部的异常感觉（舌部的冷热、麻木、疼痛等异常感觉），舌体运动是否灵活，同时借助闻诊，听其语言是否清晰以帮助判断。 五、舌诊的内容 舌诊主要观察舌体和舌苔（望舌体包括舌的颜色、形质和动态，以候脏腑虚实，气血盛衰；望舌苔包括诊察苔质和苔色情况，以分析病邪的深浅，邪正的消长）两个方面的变化。《医门棒喝》说：“观舌质可验其正之阴阳虚实，审苔垢即知邪之寒热浅深”。舌体和舌苔必须综合分析，才能对病情全面了解。 1.望舌神 舌神，即舌之神气。舌体运动灵活，舌色红润，鲜明光泽，为有神之舌，诸病皆吉，预后良好；舌体运动异常，舌色晦暗，干枯无光，为无神之舌，诸病皆凶，预后不良。 2.望舌色 舌色即舌体颜色。一般分为淡红、淡白、红绛、青紫舌几种。 （1）淡红舌 舌象特征 舌体颜色淡红润泽，白中透红。 形成 心气充足，阳气旺盛，鼓动血液则色赤，而胃中甘淡 之气，亦上荣于舌，故色质颜色为淡红。 临床意义 淡红舌为气血调和的征象，常见于正常人或表证初起。 （2）淡白舌 舌象特征 舌色比正常舌色浅淡，白色偏多红色偏少，称为淡舌。若舌色白全无血色，则称为枯白舌。 形成 气血亏虚，血不荣舌；阳气虚衰，运血无力，舌失血充，故舌质浅淡。 临床意义 主气血两虚、阳气虚衰。 舌质淡白而瘦小──气血亏虚，血不荣舌而致。 舌质淡白而胖嫩──阳气虚衰，经脉收引而成。 （3）红绛舌 舌象特征 舌色较正常舌色红，呈鲜红色者，称为红舌；舌色深红者，称为绛舌。 形成 阳热亢盛，气血上壅 ┓ 热入营血，血热充斥 ┣ 热斥血络─→红绛舌 阴虚火旺，虚火上炎 ┛ 临床意义 实热证：苔黄燥或芒刺，多因邪热亢盛，热入气分而舌红；热入营血，血液浓缩而舌绛。 虚热证：苔少或无苔，多因热病伤阴，或阴虚火旺所致。 （4）青紫舌 舌象特征 全舌青紫或泛现青紫。（青紫舌有多种表现，如舌淡而泛现青紫色，则为淡青紫舌；红绛舌泛现青紫色，则为紫红或绛紫舌；舌上局部出现青紫色斑点，大小不一，不高于舌面，称为瘀斑舌或瘀点舌）。 形成原理 热入营血，气血壅滞┐ 阴寒内盛，气血不畅├瘀血凝滞─→ 青紫色 暴力外伤，气滞不通┘ 临床意义 主气血运行不畅（即血瘀证、热证、寒证） ①舌青紫湿润，苔白而滑── 多属阳虚阴盛，气血不畅之证。 ②舌青紫深绛，苔少而干── 多属热毒炽盛，深入营血之证。 ③舌青紫而暗，有瘀斑点── 多属瘀血内阻，络脉瘀滞之证。 3.望舌形 舌形，即舌体的形质，包括荣枯、老嫩、胖瘦、点刺、裂纹等方面特征。 （1）荣枯 舌象特征 鉴别舌质的荣枯是衡量机体正气盛衰的标志之一，也是估计疾病的轻重和预后的依据。 荣舌——提示正气充盈，病轻。 枯舌——提示正气虚衰，病重。 （2）老嫩 舌象特征 舌质坚敛苍老，纹理粗糙或皱缩，舌色较暗者为苍老舌；舌质浮胖娇嫩，纹理对腻，舌色浅淡者为娇嫩舌。 老和嫩是疾病虚实的标志之一。 苍老舌━━ 多属实证。 娇嫩舌 ━━ 多属虚证。 （3）胖瘦 舌象特征 舌体胖大而厚，伸舌满口，称为“胖大舌”；舌体瘦小而薄，称“瘦薄舌”。 胖大舌多属阳气亏虚，水湿内停。瘦薄舌是舌失濡养的表现。 ┏舌色红绛者━━ 多属心脾热盛。 胖大舌━━属虚证━━ 舌边齿痕━━多属阳虚水停。 ┏舌色淡白者━━ 多属气血两虚。 瘦薄舌━━┫ ┗舌色红绛，舌干少苔或无苔者━━ 多属阴虚火旺。 （4）点刺 舌象特征 点刺是指蕈状乳头肿胀或高突的病理特征。 点，是蕈状乳头体积增大，数目增多，乳头内充血水肿，大者称星，小者称点。色红者称红星舌或红点舌；色白者称为白星舌。 刺，是指蕈状乳头增大、高突，并形成尖锋，形如芒刺，抚之棘手，称为芒刺舌。脏腑热盛，热入营血而舌络充斥形成点刺舌 舌生点刺提示脏腑阳热亢盛，或为血分热盛。 舌尖生点刺━━ 多为心火亢盛。 舌中生点刺━━ 多为胃肠热盛。 舌边生点刺━━ 多为肝胆火盛。 （5）裂纹 舌色特征 舌面出现形状各异、深浅不一、多少不等之裂纹，统称为裂纹舌。裂纹或裂沟中无舌苔覆盖者，多属病理性变化；如沟裂中有舌苔覆盖，则多见于先天性裂纹。 形成 精血亏虚，阴津耗损，不充舌体而舌面萎缩从而导致裂纹舌。这说明精血亏虚，或阴津耗损，是全身营养不良的一种表现。 ┏舌淡而裂者━━ 是血虚之候。 裂纹舌┫ ┗舌红绛而裂者━━ 多属热盛伤津。 4.望舌态 舌态，即舌体运动时的状态。舌体活动灵便，伸缩自如，为正常舌态，提示气血充盛，经脉通调、脏腑健旺。常见的病理舌态有舌体痿软、强硬、歪斜、吐弄和短缩等异常变化。 （1）痿软舌 舌象特征 舌体软弱无力，不能随意伸缩回旋。 气血虚极，阴液亏损致使舌肌筋脉失养而出现痿软。 此舌象多为伤阴或气血俱虚所致。 （2）强硬舌 舌象特征 舌体失其柔和，屈伸不便或不能转动。 形成原因： ┏热盛伤津━━舌脉失养┓ ┃ ┃ 邪热内扰┫ ┃ ┗热扰神明┓ ┃ ┣舌失主宰┣强硬舌 ┃ ┏蒙闭心包┛ ┃ 痰浊内阻┫ ┃ ┗肝风夹痰━━上阻舌窍┛ 此舌象多见于热入心包；或为高热伤津；或为风痰阻络。《千金要方》指出：“舌强不能言，病在脏腑。”说明舌强硬一般不是局部病变，而是关系到内脏的病变。 舌体强硬而色红绛少津——多见于热邪亢盛；舌体强硬而舌苔厚腻——多见于风痰阻络；舌体强硬而肢体麻木、眩晕者——多为中风先兆。 （3）歪斜舌 舌象特征 肝风内动，挟痰挟瘀阻滞一侧经络就会造成歪斜舌。多为肝风挟痰，或痰瘀阻络所致。 （4）颤动舌 舌象特征 舌体不自主颤动，动摇不宁者，称为舌颤动。 形成原因： 舌淡白而颤动者——多属血虚生风； 舌绛紫而颤动者——多属热极生风； 舌红少苔而颤动者——多属阴虚动风。 （5）吐弄舌 舌象特征 心脾有热，热灼津伤而导致肝筋失养，引动肝风致使舌脉动摇而不宁。 一般属心脾有热。 吐舌━━ 亦可见于疫毒攻心或心气已绝的病人。 弄舌━━多为热盛动风的先兆，亦可见于先天愚型患儿。 （6）短缩舌 舌象特征 舌体卷短紧缩，不能伸长，常与舌萎软并见。多为病情危重的征象。 舌短缩而色青紫湿润━━ 多属寒凝经脉。 舌短缩而色淡白无华━━多属气血虚衰。 舌短缩而色红绛而干━━ 多属热盛伤津。 舌短缩胖大而舌苔腻━━多属风痰阻络。 此外，先天性舌系带过短，亦可影响舌体伸出，称为绊舌。无辨证意义。 5.望舌苔 望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化。 （1）厚薄苔 舌象特征： 透过舌苔，能隐隐见到舌体的苔称薄苔，又叫见底苔；不能透过舌苔见到舌体之苔则称厚苔，又称不见底苔。故“见底”、“不见底”是衡量舌苔薄厚的标准。 薄苔── 胃气上蒸，胃津上潮，凝聚于舌面。 舌苔的厚薄变化，主要反应邪正的盛衰。 （2）润燥苔 舌象特征： 舌苔干湿适中，不滑不燥，称为“润苔”；舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿而滑，称为“滑苔”。 舌苔润燥主要反映体内津液盈亏和输布情况。 润苔：属正常或风寒表证、湿证初起、食滞、瘀血。 滑苔：为水湿之邪内聚的表现，主寒、主湿。［如脾阳不振，寒湿内生或痰饮恋肺等症，都可能出现滑苔］ 燥苔：提示体内津液已伤。多属高热、吐泻伤津。［如高热、大汗、吐泻后，或过服温燥药物等，导致津液不足，舌苔失滋润而干燥。亦有因阳气为阴邪（痰饮水湿等）所阻，不能上蒸津液濡润舌苔而见燥苔者，为津失输布的征象。］ 糙苔：可由燥苔进一步发展而成，多属津伤已极。 总之，舌苔由润变燥，表示热重津伤，或津失输布；反之舌苔由燥转润，主热退津复，或饮邪始化。 （3）腐腻苔 舌象特征： 苔质疏松，颗粒较大，边中皆厚，刮之易去，似豆腐渣堆铺舌面者称为“腐苔”。苔质致密，颗粒较小，边薄中厚，刮之难去，似蜡浮涂于舌面者称为“腻苔”。 （4）剥落苔 舌象特征： 舌苔全部或部分剥落，剥落处舌面光滑无苔者，称为剥苔。 舌苔剥落处，舌面不光滑，仍有新生苔质颗粒或乳头可见者，称类剥苔。舌苔大片剥落，边缘突起，界限清楚，剥落部位时时转移，称为地图舌。 胃气亏损，不能上熏于舌；胃阴枯涸，不能上潮于口所致。 一般主胃气匮乏，胃阴枯涸或气血两虚，亦是全身虚弱的一种征象。舌红苔剥多为阴虚；舌淡苔剥或类剥苔多为血虚，或气血两虚；镜面舌多见于重病阶段，镜面舌色红者，为胃阳干涸，胃无生发之气；舌面光白如镜，毫无血色者，主营血大亏，阳气将脱，病危难治。 先天性剥苔是生来就有的剥苔，其部位常在舌面中央人字沟之前，呈菱形，多因发育不良所致。 （5）真假苔 舌象特征： 舌苔中厚边薄，紧贴舌面，似从里长出者，称为“真苔”，又名“有根苔”；舌苔边中皆厚，四周如截，似物浮涂于舌，称为“假苔”，又名“无根苔”。 真苔提示胃气尚存，多属实证、热证。 假苔提示胃气衰败，多属虚证、寒证。 6.望苔色 苔色，即舌苔之颜色。其变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类，临床上可单独出现，也可相兼出现。各种苔色变化需要同苔质、苔色、舌的形质变化结合起来，作具体分析。 （1）白苔 舌象特征： （2）黄苔 舌象特征： 黄苔主热证、里证。舌苔由白转黄，提示邪已化热入里，苔色愈黄，邪热愈甚。淡黄苔主热轻，深黄苔主热重，焦黄苔主热极。 （3）灰黑苔 舌象特征： 六、舌象的生理变异 （一）正常舌象 常舌象的特征是：舌色淡红鲜明，舌质滋润，舌体大小适中，柔软灵活；舌苔均匀薄白而润。简称“淡红舌，薄白苔”。 （二）生理变异 年龄因素：年龄是舌象生理变异的重要因素之一。［如儿童阴阳稚弱，脾胃功能尚薄，生长发育很快，往往属于代谢旺盛而营养相对不足的状态，所以舌质多淡嫩，舌苔少或剥；老年人精气渐衰，脏腑功能减退，气血运行迟缓，舌粘膜的角化度增加，舌色较暗红或带紫暗色，但均无明显的病变，故属生理性变异。］ （三）舌质与舌苔的综合分析 人体是复杂的整体，舌象与机体的脏腑、气血以及各项生理功能都有着密切联系。舌质和舌苔的变化，所反映的生理、病理意义虽各有所侧重，前面已分而论之，但在临床实际运用中，却要注意舌质与舌苔变化的综合分析，整体审察舌象——即舌质的神、色、形、态和苔质、苔色的综合形象。 1.舌质与舌苔变化一致 舌质与舌苔变化一致，提示病机相同，主病为两者意义的综合。如： 2.舌质与舌苔变化不一致 舌质与舌苔变化不一致，应对二者的病因病机及相互关系进行综合分析。 3.舌象的动态分析 在疾病发展过程中，舌象亦随之相应变化。如外感病中舌苔的变化。外感病的发展过程中，舌苔由薄变厚表明邪由表入里；舌苔由白转黄，为病邪化热的征象；舌色转红，舌苔干燥为邪热充斥，气营两燔；舌苔剥落，舌质光红为热入营血，气阴俱伤等等。在内伤杂病的发展过程中，舌象亦会产生一定的变化规律。如心血瘀阻所致的真心痛病人，发病初期一两天内，可见舌色偏暗，而苔无变化，此后大多数病人的舌苔由薄白变为白腻或黄腻，并且由薄变厚，如病情稳定，则在十余天后腻苔渐化，而生薄白苔，舌色由暗滞逐渐恢复成淡红色，舌象提示疾病趋向好转。若舌苔由薄白变为灰苔、黑苔或黄褐苔，或厚苔日久不退，提示病情日趋严重。若发病初期即见黄腻苔，或黄褐苔，多提示病情复杂，常伴有严重的合并症；若舌苔骤退，提示胃气将绝，预后不良。掌握舌象与疾病发展变化的关系，可以充分认识疾病不同阶段发生的病理改变，为早期诊断、早期治疗提供重要依据。 （四）舌下络脉 望舌下络脉（舌下脉络位于舌系带两侧纵行的大脉络，管径小于2.7MM，长度不超过舌下肉阜至舌尖的五分之三，脉络颜色为淡紫色。）主要观察其长度、形态、颜色、粗对、舌下小血络等变化。 七、舌诊的临床意义 舌象变化能较客观地反映病情，故对临床辨证、立法、处方、用药以及判断疾病转归，分析病情预后，都有十分重要的意义。 1.判断邪正盛衰 正气盛衰能明显地反映于舌。如舌质红润为气血旺盛；舌质淡白为气血虚衰。津液充足则舌质舌苔滋润；津液不足则舌干苔燥。舌苔薄润，为胃气充盛；舌苔无根或光剥无苔为胃之气阴衰败。气血运行正常则色红活鲜明；气滞血瘀则舌色青紫或舌下络脉怒张。脏腑功能失常亦常见于舌。如脾失健运，湿邪困阻，每见舌苔厚腻；肝风内动，多有舌体震颤或歪斜；心脾郁热，舌生暗疮，红肿热痛或吐舌、弄舌等。 2.辨别病位浅深 病邪轻、浅多见舌苔变化，而病情深、重可见舌苔舌体同时变化。如舌质红，是热在气分；舌质绛是热入营血。苔薄白，是疾病初起，病情轻浅；苔黄厚，是病邪入里，病情较重。不同的舌象，提示病位浅深不同。 3.区别病邪性质 不同的病邪致病，舌象亦各有差异。如外感风寒，则苔多薄白；寒湿为病，舌淡而苔白滑；痰饮、湿浊、食积或外感秽浊之气，均可见舌苔厚腻；燥热为病，则舌红苔燥；瘀血内阻，舌紫暗或有斑点等等。如风、寒、热、燥、湿、痰、瘀、食等诸种病因，大多可从舌象上加以辨别。 4.推断病势进展 病邪轻、浅多见舌苔变化，而病情深、重可见舌苔舌体同时变化。以外感湿热病而言，其病位可划分为卫、气、营、血四个层次。邪在卫分，则舌苔薄白；邪入气分，舌苔白厚而干或见黄苔，舌色红；邪入营分，则见舌绛；邪入血分，舌色深红、紫绛或紫暗，舌枯少苔或无苔，说明不同的舌象提示病位深浅的不同。 5.估计病情预后 舌荣有神，舌面薄苔，舌态正常者为邪气未盛，正气未伤之象，预后较好。 八、舌象形成机理 1.淡红舌、薄白苔的形成机理 淡红舌的形成与以下几个因素有关：淡红舌：舌粘膜固有层的血管十分丰富，使舌呈红色，但舌体表面有一层白色半透明的角化层遮盖，故肉眼所见为淡红色。 2.红绛舌、黄厚苔的形成机理 红绛舌的形成与下列因素有关： 3.淡白舌、腻苔的形成机理 淡白舌主要由于： 舌微血管收缩，如蕈状乳头内的微血管襻动、静脉臂口径纤对，部分毛对血管襻收缩或关闭，微血管丛中的管袢数目减少，固有层毛对血管数目减少，管径变对，导致舌微循环充盈不足，舌表面血流量减少。 腻苔 4.青紫舌、剥苔的形成机理 青紫舌主要是由于： 舌静脉郁血，血中氧合血红蛋白减少，还原血红蛋白增多，血色变暗而见舌色青紫； 剥苔 九、舌诊注意事项 舌诊作为临床诊断疾病的一项重要依据，则必须注意排除各种操作因素所造成的虚假舌象。 ① 光线影响：望舌以白天充足、柔和的自然光线为佳，光线要直接照射到舌面。光照的强弱与色调，常常会影响正确的判断,如光线过暗，可使舌色暗滞；用普通的灯泡或手电筒照明，容易把黄苔误作白苔；日光灯下，舌色多偏紫；白炽灯下，舌苔偏黄色。周围有色物体的反射光，也会使舌苔发生相应的改变。 ② 饮食或药品影响：饮食和某些药物可以使舌象发生变化,如进食后由于口腔咀嚼的摩擦、自洁作用而舌苔由厚变薄；多喝水可使舌苔由燥变润；刚进辛热食物，舌色偏红；多吃糖果、甜腻食品，舌苔变厚，口味酸腻；服用大量镇静剂后，舌苔厚腻；长期服用某些抗生素，产生黑腻苔或霉腐苔。饮服某些食物或药物，可以使舌苔着色，称为“染苔”。如饮用牛乳、豆浆等可使舌苔变白；蛋黄、核黄素可将舌苔染成黄色。诸如此类，应予排除。 ③ 口腔对舌象的影响：牙齿残缺，可造成同侧舌苔偏厚；镶牙可以使舌边留下齿印；张口呼吸可以使舌苔变干等等，这些舌象异常，不能作为机体的病理征象，应予鉴别，避免误诊。` |
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