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患者杨某，男，69岁，因“头晕、乏力、纳差9月余”就诊。 简要病史：患者9月余发生一次左顶叶急性脑梗死，治疗后无言语及肢体活动障碍，但遗留明显头晕、乏力、纳差、精神不振，曾在旺旺医院、省中医院、红十字医院及我院多次就诊，服用多种中西药物及住院输液、理疗，上述症状无明显好转，经人介绍来小湛门诊。 患者同时有冠心病、房颤、肺气肿、胰腺假性囊肿外引流造瘘术后、胆囊结石、双肾结石。 主要检查报告：头部MRI示左顶叶陈旧性病灶、多发腔梗、脑萎缩、脑白质变性；经颅多普勒示双侧大脑中、前、后动脉血流速度减慢；焦虑抑郁自评示中度焦虑、轻度抑郁；前庭功能检查未见明显异常。 刻诊：患者面色萎黄，少神，语声无力，反应稍显迟钝，诉头晕、昏沉，行走时有不稳感，全身乏力，打不起精神，食欲不振，睡眠、二便一般，舌质偏红，少苔，脉促（房颤）。 第一次中医处方：考虑为上气不足、清窍失养，予东垣益气聪明汤，具体如下： 第一次中药方 服药后反馈：服用上方3剂后患者头晕无明显好转，乏力、食欲有所好转，考虑辨证方向无误，但温阳之力不足，遂在原方基础上加用千金方大三五七散，具体如下： 第二次中药方 服用第二次方药2剂后，患者头晕好转，精神、食欲进一步好转，效不更方，继续服用数剂，患者头晕基本消失，仅在活动过多后稍感头昏，精神食欲均已正常，其妻欣然谓此次治疗获效为历来最佳！嘱坚持卒中二级预防，定期门诊随诊。 按语：头晕是临床十分常见的症状，可见于神经内科、耳鼻喉科、内科甚至外科的多种疾病中。 早在1972年，Drachman就把广义的头晕分为眩晕、失衡、头重脚轻和晕厥前，这种分类一直沿用至今。 2009年，Barany学会对狭义的头晕进行了定义：头晕是指空间定向能力受损或障碍的感觉，并且不伴有运动的虚假或扭曲感。 头晕/眩晕在文献中常一并讨论，总体上分为前庭中枢性和前庭周围性2类，以前庭周围性更为多见，常见的有：良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、功能性头晕、突发性聋、Hunt's综合征、后循环卒中、梅尼埃病、前庭性偏头痛、前庭神经炎、前庭阵发症等。 除了头晕和眩晕，另外还有一种“头昏”，指的是头部不清醒、闷沉的感觉，这种情况更无特异性。 本案并非眩晕发作，乃是头晕伴有昏沉、乏力、纳差，结合舌脉，其病机不难判断为气虚下陷、清窍失养。《灵枢·天问》中有“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，针对后世李东垣在《脾胃论》中指出“五脏皆禀气于脾胃，以达于九窍；烦劳伤中，使清阳之气不能上升，故耳鸣耳聋、内障目昏也”，并针对此种病机创造了“益气聪明汤”。 名医张锡纯则认为《灵枢》中“上气不足”即是宗气不足，并把此种情况称为“脑貧血”，在他的名著《医学衷中参西录》中道：“所谓上气者，即胸中大气上升于脑中者也。因上气不足，血之随气而注于脑者必少，而脑为之不满，其脑中贫血可知”，张氏提出的治方为“加味补血汤（黄芪、当归、鹿角胶、龙眼肉、丹参、乳香、没药、甘松）”，若患者有气血两虚兼瘀之象，自可用之。 本案中起先用益气聪明汤尚获效有限，后考虑到患者颇有阳虚之象，遂合用《备急千金要方·头面风》中“大三五七散”之格局。 “大三五七散”原用于“头风眩，口喎目斜，耳聋”，原方由天雄、细辛各三两，山茱萸、干姜各五两，薯蓣、防风各七两组成，因其各药之比例而得名，又因该方重在扶阳，三、五、七皆为阳数，亦取其义。本案仿此方思想，用附子、细辛、防风以扶阳直上清窍。 头晕/眩晕的西医鉴别比较复杂，中医病机亦变化多端，《内经》“病机十九条”有“诸风掉眩，皆属于肝”，后世医家有所谓“无痰不作眩”、“无虚不作眩”之说，皆不能统领诸证，临证中必须谨守病机，不可执于一说、胶柱鼓瑟。 依小湛之经验，属眩晕者，多为水饮、痰浊，针对水饮病机者常用苓桂术甘汤、泽泻汤、小青龙汤；痰浊者常用半夏白术天麻汤、柴芩温胆汤、吴茱萸汤化裁。 对于头晕/头昏，肝风上扰者用天麻钩藤饮或镇肝熄风汤、大定风珠；气血不足首选益气聪明汤，升陷汤、补中益气汤、当归补血汤亦可化裁使用；髓海不足者多用地黄饮子；亦有瘀血病机为主者，首选通窍活血汤。 另外，一些老年人及素体较虚者可见上实下虚之象，小湛常用《外台秘要》“侯氏黑散”化裁，或取其方义，重用菊花、郁金、菖蒲、连翘以清利上窍。 对于头晕/眩晕，了解其西医鉴别十分必要，如对于BPPV，手法复位常能取得立竿见影的效果，对于后循环缺血（梗死、TIA）有条件者需行血管再通治疗，不可不察。若不分轻重缓急，只用中药，画蛇添足事小，贻误治疗时机则其过大矣！ 内容来自腾讯新闻
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