甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）解读

 2017 版 ACR 甲状腺影像报告

和数据系统（ACR TI-RADS）

TI-RADS 如何规范、高效地进行临床应用和科学研究涉及到多个环节，今天就如何 提高结节特征描述的准确性和一致性 进行解读，明天主要探讨辅助评分的3个要点。

一、提高结节特征描述的准确性和一致性

规范描述和精准区分不同超声征象分类，是正确应用 TI-RADS 标准的基本前提。ACR TI-RADS 委员会最初将 9 个超声特征范畴列入研究讨论，包括：结节成分、回声、囊实成分特征、形态、大小、边缘、晕环、强回声和血流。经过合并和筛选，最后纳入以下 5 个方面。

1 成分　

指结节的内部结构，即实性及囊性成分的组成比例。分为 4 类：

囊性或几乎完全囊性，0 分。

海绵状：由多发的微小囊性成分组成，占结节体积的 50% 以上，0 分。

囊实混合性：分为以实性为主和以囊性为主，1 分。

实性或几乎完全实性，2 分。

海绵状结节是指存在非常小的囊泡，类似于湿海绵中充满液体的空间，至于结节存在囊泡比例多少则尚无定论。根据 ACR 词典的定义，至少应有超过结节体积 50% 的微小囊性成分。此外，若存在钙化时也不应归类为海绵状，但还需注意微小囊泡后方的囊壁易被误诊为微小钙化灶。

实性结节、囊实混合性结节和囊性结节的区分具有连续性，因此在鉴别上有一定难度。当结节内有出血成分时可能影响囊性或实性的区分，可应用彩色多普勒进行鉴别。

对于实性结节，ACR TI-RADS 没有明确规定实性成分的比例，但「使用指南」中指出总体原则应掌握在囊性成分不超过结节体积的 5% 则可定义为实性结节。囊性结节同理。

对于囊实性混合结节，根据「使用指南」描述可以理解为囊性成分和实性成分均大于 5% 时即可视为囊实混合性，其中最重要的是评估实性部分。实性成分的位置和形状虽然不影响评分，但仍是影响临床决策的参考因素。

位置是指实性部分在结节内部的相对位置及对称性，若实性部分呈偏心、贴壁、靠近液性部分，则恶性风险增加；反之，若实性部分的位置相对对称、均匀分布，则恶性风险降低。

形状是指实性部分和囊性部分交界的边缘，若边缘不规则、呈分叶状，恶性风险增加；反之，若边缘光滑，恶性风险降低。

还有学者指出当实性部分与囊壁之间呈锐角的话，恶性风险增加。

当存在以上这些可疑征象时，即使没有满足评分体系，仍可视情况行 FNA 评估。此外，实性部分存在强回声灶，恶性风险增加且可能影响评分，当由于钙化导致成分不能确定时，计 2 分。

2 回声　

指结节内实性部分（非钙化）的回声水平，参照物为相邻的甲状腺组织。分为 4 类：

高回声：回声水平高于甲状腺组织，1 分。

等回声：回声水平与甲状腺组织相近，1 分。

低回声：回声水平低于甲状腺组织，2 分。

极低回声：回声水平低于邻近颈前肌肉，3 分。

回声参照物为紧邻结节的周围腺体通常较为直观。但需注意，回声水平高低可能很大程度上受扫描参数的影响，尤其是增益、频率、对数压缩、预处理和后处理的参数设置。当对成像效果存疑时，在多个切面扫描和实时分析有助于更好地评估。

由于高回声和等回声在 ACR TI-RADS 中均为 1 分，所以二者的区分并不十分重要。最关键的在于低回声与极低回声的区别，因为二者间具有 1 分的差值。调整增益大小是辅助评估和鉴别的实用技巧，极低回声的结节在任一切面和参数条件下，回声水平均明显低于颈前肌肉。同时这种操作也有助于识别完全无回声的囊肿，若是实性结节可呈现出随增益改变而变化的回声水平。
如果存在致密钙化或其他因素致使回声不能确定时，可将回声评估为等回声或高回声，计 1 分。

3 形态　

指结节的纵横比，即横切面上的前后径与横径之比。分为 2 类：

纵横比大于 1，3 分。
纵横比小于 1，0 分。

研究表明横切面和纵切面测量的纵横比差异无统计学意义。为了测量简便一致，ACR 委员会选择横切面上测量的纵横比大于 1 作为标准。
纵横比大于 1 说明结节由前向后的生长速度大于侧向生长速度，表示其生长易侵犯组织层面，因此是可疑恶性结节的最重要超声特征之一。
有部分结节在各个切面上均呈现正圆形，即纵横比等于 1 的情况，此时可将其描述为纵横比小于 1 或不大于 1。还有少部分的结节在矢状面上呈倾斜成像，它们更可能是圆形的，因此也建议按如上方式进行报告。

4 边缘　

指结节与甲状腺腺体组织或邻近腺体外结构的边界或界面。分为 4 类：

光滑：结节边缘呈完整、规则、均匀、逐渐弯曲的界面，0 分。

边界不清：结节边缘难以辨认，无边缘不规则或分叶，0 分。

分叶或不规则：结节边缘有毛刺、锯齿或成锐角，可有局限性圆形软组织突入邻近腺体组织则形成分叶，伴或不伴周围组织浸润，2 分。

腺外侵犯：结节边缘延伸突破甲状腺被膜，3 分。

评估结节边缘时，推荐以结节最前方的边界为准，因为这是与超声波长轴垂直正交的区域，有助于通过调整扫描深度显示最接近传感器的结节部分。

结节边缘光滑或不能确定均计 0 分，因此无需刻意区分。重点在于判断结节的实性成分是否存在分叶、成角或侵及周围腺体组织，任何不规则边缘均计 2 分。结节边缘突破甲状腺被膜被视为可疑恶性的另一重要超声特征，计 3 分，因此不应仅描述为结节「突出」腺体而造成误解。

多个切面的连续扫查可显示受侵的腺外软组织的形态变化，而有助于评估结节是否真的存在腺外侵犯。

5 强回声灶　

指相对于周围组织回声显著增加的局部病灶，大小、形态不一，单发或簇状分布，后可伴或不伴声影。分为 4 类：

无钙化或有大「彗星尾征」：彗星尾征是一种混响伪像，随深度增加回声衰减，宽度逐渐变窄，彗尾深度大于 1 mm 时称为大彗星尾征，0 分。

粗大钙化：后伴声影，可形态不规则，1 分。

周边（环状）钙化：钙化完全、部分环绕或占据结节的大部分边缘，常遮挡结节内部成分，2 分。

点状强回声：实性结节内部存在直径小于 1 mm 且不伴声影的强回声，包括实性成分内的小彗星尾征，3 分。

粗大钙化和周边钙化通常会伴有后方声影，因此判别并不困难。
微小钙化的辨识则相对复杂，因为点状强回声除了可能是乳头状癌的砂砾体之外，也可能是一些微小囊泡的后壁。此外，正常或非恶性的甲状腺组织中有时也可能存在小亮点，这种情况下应注意避免误判为微小钙化。唯一例外情况的是弥漫硬化型乳头状癌，但由于它具有显著的特征表现，应不易误诊。

此外，ACR TI-RADS 将彗星尾征分为大小两种，大彗星尾征的伪像深度大于 1 mm，呈「V」形，与胶质凝聚有关，在囊性或囊实性结节中常是一种良性征象，计 0 分。而实性成分中带有小彗星尾征的情况，则应被视为点状强回声，计 3 分。

需要指出的是，前 4 个征象均是取最高分为最终评分，但强回声灶的计分方式有所不同。当存在同一结节内有多种类型的强回声，应分别列举计分，并以所有类型钙化的分数总和表示最终得分。例如，同时包含粗大钙化（1 分）和周围钙化（2 分）的结节将记为 3 分。