新医生治病不能急

师说：年轻医生很容易犯的一个错误，就是见到一个病，容易掉入已经形成的固化思维。

比如说，一个人水肿，固化的思维就是利水消肿，处方就开五苓散、真武汤；配穴就选阴陵泉配丰隆。可是，中医真的是这样看病的吗？不是的。

老师讲中医治病一定要把握好以下几点：病因、病位、病性、病机、病势。

病因，由于今天对辩证论治的极力推崇，会有忽视病因的情况。比如感冒，一个人不穿衣服淋着大雨，导致了感冒。感冒的病因是淋雨，判断病机是风寒犯表，立法，辛温解表，把病机解决，还要叮嘱他避免淋雨、受寒受风，才有可能避免再次感冒。

病位，病位的把握，要求医生临床时，病人告诉你一个症状，你要能定位他发病的部位。一个患者来，浑身上下都不舒服，你要能判断他问题出在那里。

病性，判断病的阴阳、表里、虚实、寒热。也就是用八纲辩证，判断他属于属于哪一纲。老师说，医生不难于用药而难于选方，不难于选方而难于立法，不难于立法而难于明理，不难于明理而难于别阴阳；

病机，根据病位、病因、病性以及相关的症状，断定他的病机，只有病机辩证准确了，立法处方才能有效。一个人来看病，病机永远只有一个，这一个病机要能在中医理论的框架下解释病人身上出现的所有症状，但要注意的是，病机不是固定不变的，它具有阶段性，随时可能发生变化。

病势，对这个病的预后的预判，内伤病、慢性病一定要重视病势。病人吃了你的药，这次来复诊是向愈，向好发展，还是越治越坏了。吃了你的药，哪些症状缓解了，可以观察病情、询问病人、结合脉诊，进行预判。判断自己能不能治这个病，如果不能治就不要耽误病情，以免贻误病情。这是对病人负责、也是对自己负责。

中医遇到一个病，不能先入为主、用固定的思维来指导用药。中医治病要知病位、明病因、定病性、辩病机、判病势。

比如，一个人鼻塞头痛，你经过问诊发病的起因，得知淋雨后发病，风寒袭表，因为肺主皮毛，从肺论治，立法解表散寒，先治愈感冒，头痛鼻塞自然缓解。

明病因，淋雨后发病，病因是寒邪；

知病位，病位在表、在肺。这样你就不会头痛治头，开川芎藁本，鼻塞治鼻，开辛夷、苍耳子；

定病性，确定这是一个外邪袭表，表证；

辩病机，寒邪袭表、寒邪束肺；

辩证准确，处方用药，麻黄桂枝，信手拈来。当然，你还要嘱咐病人，勤闭风雨。

简而言之，中医治病，要在病因、病位、病机把握精当的条件下，直达病位，解其病机，截断病因。

当然，这个道理很容易理解，感冒过的人都能看懂。当然，现在治感冒也远没有这么麻烦。

但是，仅仅知道这个道理，临床时践行不到，也等于不知道。要能举一反三，如果换成内伤病，就很容易忽视。比如遇见胃痛，问诊不够仔细，就凭经验，开了四君子、平胃散、承气汤，这样可能有效，也可能无效。因为有可能，你再追问，他可能是一感冒就胃痛，这种情况外邪才是其根本病因，此时治胃痛，托邪外出，才是关键。

以上是治病的思路，我们用按老师的医案，分析他在实际临床中的思路。

某患者，乳房结节，伴有腹痛。

我们根据老师的处方，按图索骥，思考老师的思路。

明病因：肿块起因于郁滞、瘀结，气为血之帅，气行则血行、气郁则血瘀，可知病人气机郁滞，而郁滞又起因于气虚，如夏夜无风，则天气郁闷；腹痛，不通则痛，不荣则痛，知此不单有瘀，还应有虚。

知病位：肝主疏泄，肝藏血，脾统血，故知病在肝脾。

定病性：里证、虚证

辩病机：气虚血瘀

由此立法，调肝养血，利湿健脾。处方当归芍药散；另外病人情绪抑郁，加柴胡枳壳，即四逆散，加穿破石、橘核橘叶，为老师治疗乳房结节常用药对，冰冻三尺非一日之寒，结节的形成亦非一日之功，久病入络，因此加僵蚕以通络。

再看，老师虽然辩证为气虚血瘀，但处方并未加参、芪等品，仅一味白术。在于脾为气血生化之源，脾喜燥而恶湿，用白术健脾，茯苓泽泻利水，以恢复气血生化，调肝以调畅气机，气虚问题自然缓解。

当然，临床经验丰富的医生，定然不会这么一步一步来，一望病情，便心中有数，寥寥数语，就可以处方用药。但初学者强行东施效颦，如果不一步一步来，很容易思路不清，陷入见症治症的陷阱里。

后记: 本文基于老师临床带教时的口述，整理时稍有润色。尤晖

三皮按：所谓“读方三年便谓天下无病可治，及治病三年方知天下无方可用”，在这个“教授满街走，大师多如狗”的年代，最是容易出现“谈起病来头头是道，治起病来方方不行”的现象，或“心中了了，指下难明”，在初接触临床时，最容易出现眉毛胡子一把抓，想把病人所有的病症都解除，处方用药杂而乱，到最后哪个也没治好，因为没有重点，处方用药没有直中病机。所以，有时候退比进更难，为医者，需懂得以退为进，面对临床复杂的疾病时，一定要灵活运用诸如六经、八纲、三焦、卫气营血、经络等辨证方法，甚至回到最初的阴阳辨证，但凡诊病，先别阴阳，大方向搞准确了后，许多疑难问题可以得到迎刃而解，但这是需要功夫的，需要为医者不断学习不断提高方能如此。总之，对于医者来说，脉诊上处方上，指下手下均为生命，每天多学一点、多思一点、多悟一点，便是对生命多一点敬畏，便是对患者多一点负责，更是为自己多积一点德！三皮与诸位共勉。