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微循环全国静脉曲张大会 2019|梅家才:下肢浅静脉曲张诊断治疗进展

2019-07-08  糖果堡宝

下肢静脉曲张的现状

国际静脉论坛(UIP)开展的静脉领域最大规模的流行病学调查显示:在50岁左右的下肢不适人群中,CVD的发生率为63.9%,其中C3~C6的CVI患者占24.3%。在中国,下肢静脉疾病的患病率为8.89%,即近1亿患者,每年新发病率为0.5%~3.0%,其中静脉性溃疡占1.5%。

静脉血流紊乱和慢性炎症反应的共同作用是该疾病产生临床表现的基础。静脉逆流、静脉阻塞、静脉壁薄弱、腓肠肌泵功能不全等导致的下肢静脉高压,是CVD的主要生理改变。对于健康人群,踝部的静脉压平卧位时为10 mm Hg左右,站立时静脉压可升至80~100 mm Hg,步行时静脉压很快降至35 mm Hg以下。只要继续行走,静脉压便稳定在这个程度,当停止行走时,又恢复至原先水平。而对于重度静脉功能不全患者,行走时静脉压力维持在80 mm Hg左右。

下肢静脉高压,引起静脉本身病变,如:静脉曲张、血栓性静脉炎、破裂出血。还会对周围组织产生影响,使得代谢产物的清除减少;渗出增加,导致组织水肿、炎症浸润和色素沉积。

下肢静脉曲张的诊断

下肢静脉曲张患者具有家族遗传的倾向。临床上,将静脉曲张分为C0~C6这7个阶段,症状逐渐加重。下肢静脉曲张的辅助检查包括彩色多普勒超声、下肢静脉造影、下肢CT或MR静脉成像以及下肢DSA。

下肢静脉曲张的临床治疗

对于CV患者,综合治疗是根本,包括生活方式的改变、药物治疗、硬化剂治疗、加压治疗和手术治疗。根据患者的情况,选择相应的治疗方式(Table 1)。

Table 1


《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》中对各类治疗方式的推荐


1、药物治疗

包括静脉活性药(黄酮类、七叶皂甙类、香豆素类)以及其他类药物(羟苯磺酸钙、伟素)。

2、压力治疗

1)弹性绷带分高弹绷带和低弹绷带两种。高弹绷带具有较强的弹性,在休息或者运动时会产生压力。作用于浅部静脉,术后使用预防交通支出血。高弹绷带能有效减轻静脉曲张术后血肿与疼痛。用于下肢静脉曲张,术后加压包扎,属于主动性压力。而低弹绷带在静息状态本不产生压力当运动状态时,在肌肉收缩变粗,绷带直接作用于肌肉,产生较大压力。作用于深部静脉,用于下肢静脉溃疡与淋巴水肿。低弹性绷带更能有效控制下肢静脉高压,用于静脉溃疡,属于被动性压力。

2)弹力袜:医用循序减压弹力袜,提供有效的循序压力,预防术后血肿及复发,是各种微创治疗的疗效保证。

3、手术治疗

结扎剥脱仍是应用最广的手术,但随着微创技术的发展,传统结扎剥脱数量在逐年下降,微创手术数量均逐年增加。

4、腔内热消融

热消融技术(包括激光、微波、电凝、射频、机械化学实现腔内治疗)。2011年美国下肢静脉曲张及慢性静脉疾病临床实践指南,认为腔内热消融术和开放手术在隐静脉功能不全额治疗上推荐优先选择前者,因为腔内热消融术后康复期缩短、疼痛轻、并发症少(2B)。隐静脉功能不全的治疗上,推荐优先选择腔内热消融术,其次泡沫型化学消融(2B)。同样,2014年的欧洲指南也将热消融(射频、激光)作为隐静脉功能不全的首选1A类推荐,而传统手术为2A推荐。

5、硬化剂

硬化技术经理漫长发展,由液体硬化剂通过不断检验及改进,从而发展到现在的泡沫硬化剂技术。理想的硬化剂,具有泡沫粘滞性强;稳定、可控的药物浓度;排空血液,不易稀释;与内皮细胞充分接触和接触面积的特点,疗效好、安全性高,使得大隐静脉主干的硬化剂治疗成为可能。

手术治疗理念

根据病情,结合患者诉求,个体化选择一种,两种或三种方式组合,称之为“123个体化方案”。这三种方案,包括腔内消融(激光、射频、微波等)、点式剥脱(点切口)以及硬化剂注射(聚多卡醇、聚桂醇)。

对于主干的处理,可以直接穿刺的,选择激光等热消融闭合,而一些成球、粗大、迂曲的病变,选择高位结扎;对于迂曲扩张成团属支,一般情况下使用激光烧灼,大团块使用点式剥脱,细小团块使用硬化注射;对于溃疡及色素中心穿支的处理,可以选择交叉穿刺烧灼穿支,点式切口结扎穿支或者硬化剂闭合属支;对于毛细血管及细小病变的处理,可以使用泡沫硬化剂处理。

小 结

下肢静脉曲张治疗是综合治疗过程,需要重视药物及压力治疗。点式剥脱仍然是重要手术方式;腔内热消融作为有效治疗手段得到广泛推广,降低了并发症;泡沫硬化剂为手术提供了强有力的补充,进一步降低了并发症。总之,临床医师应充分了解病因及病情,结合患者诉求,合理选择完善的腔内热消融/点式剥脱/泡沫硬化剂单一或组合的方法,力求达到更彻底、更微创、更经济治疗,才是我们追求真正意义个体化治疗。

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