|
应用重组人红细胞生成素(rHuEPO)治疗肾性贫血时，需要相应补充血红蛋白的基本原料铁剂。正确补充铁剂前，必须对机体铁状态的检测指标、铁剂治疗指征、如何正确应用铁状态检验结果来制定肾性贫血的治疗方案作出综合评估和分析。本文结合国内外指南和相关文献对上述问题做相关论述，并在此基础上进行铁剂的药学监护，从而正确补充铁剂，有效地纠正铁缺乏，避免铁过量。 肾性贫血是指各种因素造成肾脏促红细胞生成素(Epo)产生不足或尿毒症血浆中一些毒素物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血，也是慢性肾功能不全发展到终末期常见的并发症。自20世纪80年代人们开始利用基因工程技术大规模生产基因重组人促红细胞生成素(rHuEPO)并应用于肾性贫血的治疗后，肾性贫血的疗效已获得改观。但是，应用rHuEPO治疗肾性贫血时，必须相应补充血红蛋白的基本原料铁剂，否则rHuEPO难以发挥最佳疗效。 在治疗肾性贫血时，目前临床上均以检测血清铁蛋白(SF)作为铁储存状态指标；而铁利用状态的检测指标一般皆用转铁蛋白饱和度(TSAT)。同时需注意，凡使用静脉铁剂的患者，必须在停用静脉铁剂1周后，才能取血做上述铁状态指标检测，否则检验结果将受用药影响而失准。 应用rHuEPO治疗时，1999年EBPG及2006年美国K/DOQI指南关于SF及TSAT的上限及下限水平见表1。2012年KDIGO指南推荐，用rHuEPO治疗肾性贫血时，若SF500μg/L及TSAT30%，则应补铁；而SF500μg/L或TSAT30%，则不应常规补铁，而应分析升高原因。因为已有试验显示，当铁蛋白500μg/L或TSAT30%时，补充铁剂所能增加的红细胞生成效应，包括血红蛋白浓度上升和(或)rHuEPO用量减少已很有限[2]。同时，KDIGO指南取消了铁蛋白及TSAT上下限值间的目标值范围，这是否合理仍存在争议。 表1 SF及TSAT的上限及下限水平 Tab 1 The upper limit and lower limit of SF and TSAT 注：*HD血液透析 1. 绝对铁缺乏 TSAT<20%，非透析和腹膜透析患者SF<100μg/L，血液透析患者SF<200μg/L，即绝对铁缺乏。此时应给予补铁治疗，并检查铁缺乏原因(包括摄入不足，口服磷结合剂及碳酸氢钠等药物干扰铁吸收；或丢失过多，如频繁采血、胃肠道隐性出血等)。 2. 相对铁缺乏 SF在100～500μg/L间，和(或)TSAT≤30%时，提示机体利用铁不足，被称为相对铁缺乏或功能铁缺乏。如果血红蛋白有望升高，ESA用量有望降低，应给予补铁治疗。 3. 炎症状态SF>500μg/L，且常伴TSAT降低，提示机体存在炎症状态(包括临床及亚临床性感染，以及非感染性炎症)。因为铁蛋白是一种急性时相反应蛋白，炎症会使其明显增高，而非铁储存增多。原则上SF>500μg/L不常规应用静脉补铁治疗，但当患者排除急性期炎症等情况，高剂量ESA仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。但是，有活动性感染存在时应停用静脉铁，因为铁能加重细菌感染。 铁状态检测结果一定要与患者贫血情况(血红蛋白水平及患者临床状态)及rHuEPO使用情况(使用剂量及治疗反应)相结合进行分析，来决定补铁方案，不能仅单纯依据机体铁状态检验结果来补铁。 1. 非透析患者及腹膜透析患者 可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗。血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁。 2. 口服补铁 剂量为200mg/d，1～3个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值(每周ESA 100～150 IU/kg体质量治疗条件下)，或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。 3. 静脉补铁 ①血液透析患者应常规应用静脉铁，1个疗程剂量为1000mg。1个疗程完成后，若SF≤500μg/L，TSAT≤30%，可再重复1个疗程。 4. ②静脉途径铁剂维持性治疗：给予的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESA用量、ESA反应及近期并发症等情况调整。 当SF增高，TSAT降低，临床难以鉴别此情况是完全由炎症引起或是合并相对铁缺乏时，可以进行补铁试验治疗。例如蔗糖铁或右旋糖苷铁100mg，每周3次静脉滴注，总量达500～1000mg，观察红细胞生成效应(网织红细胞增多，血红蛋白上升等)。合并相对铁缺乏时，补铁后红细胞生成效果立即显著改善。而且，如此进行补铁试验也相对安全 了解机体铁状态是正确使用铁剂的首要因素。应用铁剂前及应用过程中，应该不断地评估及监测机体铁状态，进行相应的药学监护，从而正确补充铁剂，有效地纠正铁缺乏，避免铁过量。 |
|
|
