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(2013-10-31 11:05:12) 王付 方剂学 002 第二章：治法与方剂(2013-11-14 18:12:16)王付 方剂学 003 第三章：方剂的分类(2013-11-17 10:04:09)
王付 方剂学 003 第三章：方剂的分类。 现在上课，这一堂我们学习第三章：方剂分类。方剂分类我们学习主要要了解五方面的内容。一个方面是病证分类。所谓病证分类就是根据病证表现而归纳一类的方剂。你比如说，今天我们所学习的中医内科学，它就属于我们方剂学范畴的病证分类。在通常情况下，人们认为中医内科学应该是内科治病的。我们想一个问题，我们学习方剂学，是不是也是治病呢？ 我们呀，现在呀，还没有去见习，是吧？当你去见习的时候，医院的大夫呀，他通常情况下，他不这样问你，他说你在学校背了多少证型？他不说，他说句什么话？他说了你背多少方？为何，他要问我们背多少方呢？这说明我们的方，就是内科学，就是治病的。只不过是说，人们把中医内科学说是内科，方剂学说是方剂而已。都是治什么呢，都是治病的。 也可以这样说，中医内科学在治病的时候，它是先病证后用方，把人们的认识局限在，某某证用某某方，某某方治疗某某证。而我们学习方剂的时候呀，它是把人的思路扩大到任何一个方，治疗的病证都不局限在一个方面。这为我们临床中见到诸多疾病可以用一个方，一个方可以治疗诸多疾病。也就是我们所说的，方剂学的发展历经了三大阶段，最后一个阶段，辨证用方相当于我们今天所学习的中医内科学，用方辨证相当于我们今天所学习的方剂学，包括内科、妇科、儿科、外科等等。 你比如说，我们有一个方叫温经汤，长期以来把它局限在妇科。我们学习的时候，就不把它局限在妇科，可以治疗诸多方面，只要病人具备了什么？寒、瘀都行。病证分类，古代人们在认识的时候，其中把《伤寒杂病论》等等，都归纳为什么哩？病证分类。《伤寒杂病论》它是一本什么书？实际上，它就是一个内科、妇科、外科的一个综合体。得出一个结论，张仲景不仅仅是一个内科大夫，还是一个什么？外科。为何说是外科呢？我们上一次学习的时候就提到，张仲景说“病金疮，王不留行散主之。”这说明张仲景当过外科大夫。再一个方面，张仲景还真当过妇科大夫呀。他专门在《伤寒杂病论》中用了大量的篇幅阐述妇科的几大病：经、带、胎、产、杂病五大方面。这是病证分类是先说病证，后说方。 第二大方面就是功用分类。功用分类呀，它是先说功用，后说方。那同学们说，那我们在上一堂学习的时候，说先说方，后说功用。那现在怎么又说，先说功用，后说方呢？现在所说的，不是指的是某一个方，而是进行归类，归到什么了？解表方、泻下方、止咳方、止血方、止汗方。他把病证放到哪啦？放到后边了。方，放到哪啦？放到前边了。就是先说方的功用，然后再说什么？主治的病证，这就叫做功用分类。我们今天学习的《中药学》，就是按功用来分类的。我们学习的《方剂学》，一部分方剂学是按功用分类的，我们现在所选用的方剂学，不是单一的功用分类，而是什么？第三个方面，综合分类。 综合分类就是说在临床用方的时候，它是错综复杂的，在归类的时候，你就从功用分类，有时不容易分类，所以又采用了一种方式，叫做综合分类。该用功用用功用，该用病证用病证，该用什么方法用什么方法。也就是说这个更具人性化。再换一句话说，更具有灵活性和变化性。 第四个方面和第五个方面是有很大欠缺的，它是祖方分类。怎样叫做祖方呢？它就是最小的方分类为基础。你说最小的方它是不是就是祖方呢？它在归类方面出现一个弊端，你假如说，在清朝组了一个方，它的药味比较少，是一个基础方，在明朝的时候就有一个方，这个方中就包括了清朝这个方的所有的药。你说谁算祖呢？是清朝算祖？还是明朝算祖呢？谁应该放在前面呢？你说，清朝这个方，它是明朝的祖方？它还是明朝的减味方呢？这个问题不好搞清楚。人们有这种说法，就是祖方就是基础方，或者是主要的主。这个分类，这个从今天来看，分类的方法是不太科学的。 第五个方面也是不太科学的，叫什么哩？叫做七方分类。七方分类呀，它就是七个字：大、小、缓、急、奇、偶、复。你说大方，你怎样叫大方？它的概念是两个，一个大方，它说的是药味多，另外一个方面它说药量大，都叫大方。小方呢，也有两个概念，一个就是药量少，再一个就是药味少。它正好和大方重复了，大方里面的药味多叫大方，那小方里面，药味多，量小也叫小方。概念重复，不好分类。你怎样叫做偶？偶就是对，是吧？那对里边有没有大方？这个就不好分，它就分不成。不过是古人啊，他有这样的一种说法，可以这样说呀，《黄帝内经》它提出来的这七个字，成无己对这七个字说了好多好多话，但是在应用的时候没有价值。仅仅知道这七个字就行。这是我们学习第三章方剂的分类，做一个简单的认识就行。 下面我们学习第四章，方剂的组成与变化，这是我们学习一个重中之重。方剂组成，我们在认识的时候，要认识到方剂学所选的方剂，其组成都是不变的，而临床中应用方剂治病的时候，你们说它变不变？这就是同学们所说的在临床中，运用方剂治病的时候，是一定要辨的。你假如说，你学的方，是固定的，用的方是固定的，你在临床中治病，在通常情况下，能不能达到预期治疗目的？难度很大。为何这样说呢？因为在临床实际中，病都是在变化的，病因人是不一样的。 你比如说，昨天夜里还是比较冷的，有五个人他夜里睡不着，他到哪里去呢？他到我们学校前边一个湖里边去洗澡啦。五个人有没有可能性，一个人洗洗澡，什么事也没有？有吧？有没有有些人洗洗澡，咳嗽？有没有有些人洗洗澡，腹泻？你都是在冷水里边洗呀，你为何都不腹泻呢？你为何都不咳嗽呢？为何要有不同呢？这说明人都有一个个体差异性。决定人们都是肠炎，有的人肠炎是大便干结，有的人肠炎是腹泻，有的人肠炎是先硬后溏，有的人肠炎先溏后硬，有的人肠炎就是解大便不爽。怎样叫不爽？他解完大便用纸来擦，他说擦了还有，有了再擦，擦了还有，还要怎样？继续擦。解大便就是不爽快。 同样的病，病证表现不同，这就决定我们所学的方都是固定的，治疗的病都是变化的。我们学习的方，学习古人方的固定性，对于我们学习固定的方是非常重要的，而我们到临床中治病，用变化的方是取得疗效重要的。这样我们把它总结为两个要点：一个要点是什么？要充分认识方剂组成固定不变的重要性，无固定性，则无法学习方剂的共性。你比如说，我们在学方的时候，就没有固定的方，你怎样学呢？无可下手。第二个方面，要充分认识方剂应用的变化性，无变化性则无法应用方剂的个性。研究方剂组成固定性与应用变化性是治病用方的核心。 有这样一种说法，说西医在治病的时候，具有重复性。中医在治病的时候，重复性比例偏低，这就造成了一种错误的认识，说中医治病和西医治病有一定的差距：西医治病经得起检验，中医治病一经检验没效啦。这是为什么？这就是说西医在治病的时候，它针对的是共性，而我们中医在治病的时候，针对的是什么？是个性。 我们可以思考一个问题，我们学校新校区在校的同学们，有没有一后边加四个零这样多的人？有吧？超过了吧？不能算少吧？你注意观察一下，这一万多人，从总体上来看是几个人？一个人，都是人。仔细一分，是几个人？是两个人。实际上你仔细一看，是一万多人，这说明我们要抓一个什么？那个个性是中医的特点。你说我们学校有一万多人，也不能算少呀，有没有两个人看上去非常像呢？多呀是少？是非常少的。即便是两个人非常像，他两个有没有不同？有。这说明我们中医针对的都是个性，也就是说中医针对的个性，是区别大夫水平高与低的一个核心问题。为何这样说呢？ 同样是一个胃炎这样的病人，有的人胃炎他就是热证，有的人胃炎他就是寒证，有的人胃炎寒证他就是要加瘀血，有的人胃寒他就是要加气郁，有的人胃炎寒证他就是要加痰。有的人他是胃炎属于寒证，他并没有吃得多，说不定他比别人吃的还少，他总是要从胃里边上来一股气，是不消化食物的气味，他没有吃多，我刚才说了，中医就把他辨为什么？寒加饮食积滞，实际上他没有吃的多。中医有中医的优势，西医有西医的优势。 我们中医的优势，重在哪一点？个性。个性是针对具体的某一个人，刚才说西医它具有共性，你比如说西医，只要是认为炎症，他就开什么药？消炎的药。大部分人有效。没有效的人，他照样开，为何照样开？炎症呗，消炎呗。而我们中医在治疗炎症的时候，一会儿用活血的药，一会理气的药，一会化痰的药，一会清热的药，一会补的药，一会温里的药，等等。就是说变化性怎样？很大。你看我们中医它特别符合临床实际。你说有没有这种情况，有的人昨天吐的是白痰，到了今天变成什么？黄痰了。那黄痰了，那说明这个病由昨天的寒，变成什么啦？热。你说有没有有些人，早上吐的痰还是黄的，到了下午变成白痰了？它也有。这说明人在变，病在变，疾病本身的性质也是在变。 你比如说，在临床中，经常听到有的人他这样说呀，他说呀，以前气管炎一吃西药效果特别好，他说把这一味药牢牢记在心中，只要是气管炎就买这一味药。他下一次咳嗽喘发作了，他一吃这样的药，不仅没有治疗作用，反而喘咳更重啦。假如问了西医的大夫，西医大夫怎样说呢？说病重了呗，加大量呗。他一加大量，起不来床啦。从我们中医这个角度是什么道理呢？原来是热证，变成什么了？寒证。寒证，你又加大量了，那就更寒啦。那就起不来床啦。中医有中医的好处，西医有西医的好处，一定要抓住我们中医学方的固定性，到用方的变化性。固定性是我们学习的着落点，变化性是我们提高疗效的变化点。 下面我们要学习第一节的内容，就是方剂组成里边的配伍原则。配伍原则，我们重点学习几方面的内容。一个方面就是针对病变证机而选用方药。怎样叫做针对病变证机而选用方药?就是说，寒证应该选什么药？散寒的药。应该选什么方？散寒的方。你比如说，感冒了你应该选？不知道。为何不知道？是受凉了还是受热了？是吧？你假如说，受凉了，感冒应该选用辛温的药。说到这里，我们只要把中药学好，就不需要学方剂就行。为何这样说？受凉感冒啦，你把辛温的药都开上有没有治疗作用，如果没有治疗作用，说不定这些药都是假的。应该有治疗作用吧？那这样就不学习方剂了。 在治病的过程中，从今天临床实际来看，有很多中医的大夫，他把在学校学习方忘得，虽然不敢说一干二净，也可以说是二净一干，大部分把方怎样哩？都忘了。多少还记几个，到临床中觉得是不想用。他觉得怎样呢？只要是感冒，感冒的药都上去，只要是咳嗽，咳嗽的药都上去，你说有没有治疗作用？它真有。你说没有，那都是假的。但是要认识到，有没有弊端？它有点太专一啦。我们在前面说啦，古人他总结了这样一句话：“一法之中，八法备焉；八法之中，百法备焉。”这就是说要想取得疗效，你必须得重视什么？两种法，两种以上的法结合在一起，才能取得好的疗效。 这使我们要认识到，我们仅仅停留在学中药，这个水平上，仅仅是当一般的大夫，要想把我们的临床水平提高，达到病人满意，那是必须要学方剂的。刚才说，受凉感冒了，应该用辛温解表药，仅仅局限在用辛温解表药，有很大的局限性。我们也经常说一个方，叫麻黄汤。麻黄汤四味药，解表的药两味，治里的药两味，这就是配伍突出针对病变证机而用药的。在临床实际中，不仅仅有单一的寒证、热证，单一的虚证、实证，在诸多情况下，寒证加点热，虚证加点实。 我们在休息的时候，有一个同学，他就问我一个问题，拿着我们的教材。我们的教材在诸多方剂的章节之后，有一个病例。这个病例呢，它都不是说，像我们学习方的时候，寒证就是寒证，热证就是热证。这些病例，大部分是什么哩？寒还有点什么？有点热。告诉我们一个什么问题呢？在临床实际中，单一的寒证偏少，单一的热证偏少，单一的虚证、实证都是偏少的，相互夹杂这样的病才是偏多的。 你比如说，我们举这样一个例子。一个人，西医它说是神经性头痛。这样的病人，他总是一遇到凉加重，寒吧？但是我们一看，舌质还真有点红，舌苔还真有点黄。你一问他，你一看他的情况，他又说了一句话，天天感到口是非常干的非常干的。接着他说了一句话，总是不想喝水，这说明他是以什么为主？以寒为主，夹有什么？热。如果是以热为主，他应该是想喝水的。这就是我们认识问题呀，它涉及到的问题，它不局限在一个方面，有热在组方的时候，要用清热的；有寒要用什么？有什么样的病证，就要用什么样的药。这就是什么？针对病变证机。 换一句话说，西医今天在治疗疾病方面，西医它就是针对病变证机的。为何说针对病变证机呢？西医只要是细菌，它就用什么药？抗菌的药。只要是病毒，它就用抗病毒；只要是过敏，抗过敏；只要是支原体，抗支原体。我们中医的优势在哪？我们中医的优势，就突出在其中的第二个配伍原则，针对脏腑生理特性而选方用药。 你比如说，我们中医在认识问题的时候，有肺热证、肺寒证、心热证、心寒证。现在我要问同学们一个问题，你假如说遇到一个病人是肺寒证，能不能用干姜？可以用吧？你假如说他是胃寒证？能不能用干姜？能。都是可以用的。用了干姜就是针对病变证机而用药的。我们中医在治病的时候，为何在治疗内科病方面，在治疗效果方面，尤其是慢性病效果要比西药效果要显著？我们中医的优势，就在于针对脏腑的生理特性而用药。 你比如说，治疗肺寒证，都可以用干姜，一定要考虑到肺的生理特性是宣发肃降。在治疗肺寒证的时候，应该考虑到选用宣肺的药、降肺的药，再用上散寒的药，这是我们中医独有的优势。如果西医人家在治病的时候，既针对病变证机，又针对脏腑的生理特性，那我们中医优越性就突出不出来了。如果西医它考虑到这个方面，那说明它已经不完全是西医，而是什么?是我们班的同学们中西医结合，既考虑到这个方面，又考虑到那个方面。我们在座的同学们是中西医结合，是吧？ 到临床中，就是昨天，有一个同学，他就问我一个问题，我怎样回答他呢？我说我们以后当大夫，你不要把西药和中药截然分开。你在治病的时候，我们虽然以中医为主，但是你要知道该用西药用西药，该用中药用中药，你该用西药结合中药，或者说你该用中药结合西药，都是有必要的。他接着他又说，他说我们怎样突出我们中医的优势？我说，一般情况下，治疗慢性病，我们中医是要具备优势的。你让病人吃西药，他不一定要吃。他怎样说呢？他说呀，吃西药吃了好长好长时间啦，一开始有效果，吃着吃着不仅没有效果，他说把脸吃胖啦、肚吃胖了，你不说吃胖啦，这个名词我还真不知道用什么来表达比较恰当，希望同学们用一个名词来表达。 你比如说，有的人说，本来是头痛，吃吃西药，最后把胃也吃痛啦。就是昨天还遇到一个病人，他怎样说呢？他说，本来是糖尿病，他说吃药最后又吃成肝损伤、肝硬化。他说呀，他终于体会到吃中药的重要性。他说他吃我们开的中药，吃了好长好长一段时间，最起码吃了半年吧，他觉得肝恢复了，糖尿病降得正常啦。这是我们中医有我们中医的优势 我们中医开方的优势主要就在哪？针对脏腑的生理特性。你比如说，同样是一个热，如果是在肝，因为肝的生理特性主疏泄条达，应该用疏肝的药；如果是热在心，我们应该用安神的药；如果是病在肾，我们要用固精的药，因为肾主藏精。这是我们学习一定要引起的一个重要方面，千万不可忽视的。我们以后要想把我们中医的疗效提高，要想使我们中医治病效果更好，使西医怎样治疗都赶不上，我们应该突出什么？针对脏腑生理特性而用药。怎样？这一堂，我们就说到这里吧。 王付 方剂学 004 第四章 方剂的组成与变化（续一）(2013-11-17 10:07:30)
王付方剂学 004 第四章 方剂的组成与变化（续一） 这一堂，我们接着上一堂所学习的内容，学习第三个方面，就是针对方药组成而用药，也可以说针对方药弊端而选用方药。我想，问同学们一个问题，你们说相对而言，中药毒性大还是西药毒性大呢？都有毒性，相对而言，哪一个毒性大一些？应该是西药吧？相对而言，中药治病见效快，还是西药治病见效快呢？西药。现在，我和同学们有一个共同的认识，就是西药毒性大，西药治病见效快，这是我们共同的认识。得出一个结论，就是毒性大，见效快。 根据我们学习中药的知识，你们说中药有没有毒性大的药？有。作用应该不应该明显？应该明显吧？我们再思考一个问题，人们通常情况下，说中药的毒性也有大的，但是配在方中，它的毒性是小的，在一个方中，作用也是明显的。我们再举一个例子。我们在学习中药的时候，大戟、甘遂、芫花这三味药有没有毒性？有吧？作用是一般还是峻猛？说明毒性峻猛。今年在元月份的时候，有一个男同志，三十多岁，他是什么病呢？西医就是在我们省人民医院明确给他诊断为脑囊虫病。他的主要症状表现其中就是一个头痛。经过检查确诊，西医主张要做手术的，由于他的病变部位是多发性的，再加上本人其他原因，两方面的原因：病变的部位，自己的原因，他不主张做手术。 我们中学有一个老师，和这个人是同乡，就是老乡吧，他带着病人来找我给他看病。我给他开的方，主要是什么药呢？就是大戟、甘遂、芫花，当然也用大枣，相当于张仲景的一个方，叫十枣汤。我又给他加甘草，又加海藻，当时还加了一个有毒性的药，叫鸦胆子。我给他开方，你们说这个方，相对而言有没有毒性？应该有吧？我给他开方，他吃药，吃大概就是第二天还是第三天，他就给我打了一个电话，他说头不痛了。一下吃了多长时间呢？吃了将近六个月。这六个月的期间，没有出现头痛。他问我，需要多长时间再检查？我跟他说，六个月以后。 他不到六个月，他就着急检查，一检查，囊虫没有了。他到我们省人民医院检查，复查还是在这个医院检查，医院找了几个专家，都觉得不可思议。你比如说，原来脑囊虫它应该经过治疗，应该有个钙化点吧？钙化点也没有，什么都是正常，他们觉得奇怪。我们觉得也符合我们中医道理，从我们中医角度，达到了预期治疗目的。最后一次，我跟他怎样说呢？我说，你吃了这样长时间的药，做一个血常规检查，做一个肝功检查。我的认识就是说，吃了这样长（时间）的药，对血有没有影响？对肝有没有影响？经过一检查，各项指标都是正常的。 刚才所举的例子，就是告诉同学们中药是有毒性的，见效也是显著的。为何我们开的中药处方，用到病人的身上没有毒性？关键就是我们在开方的时候，既要开有毒性的药，又要开纠正方药弊端的药。长期以来，认为大戟、甘遂、芫花、海藻是与甘草不能配伍的。我的认为，甘草是甜的，甜是糖，糖进入到肝是葡萄糖醛酸，葡萄糖醛酸就是解毒的。我在临床中经常这样开方，常常取得显著治疗效果。 再举一个例子，也是在今年的上半年，有一个男同志，八十岁了，他是什么病？下肢深度静脉血栓。栓到什么程度？西医已经不能再给他用溶栓的药，说如果用，很有可能引起血栓，引起脑心的病证，危及生命。西医在这种情况下，给他下肢用了一个网，这个网呢，就是说血栓不再管它了，只要血栓不再侵犯上移到心脏、大脑就行。这个人，他的痛苦，主要有两个痛苦，八十岁啦，腿沉重得抬不起来，这是一个痛苦；第二个痛苦，他就是下肢肿。 我当时呀，我给他开了一个方，是张仲景的一个方，叫大黄甘遂汤。我给他开大黄，其中开甘遂给他用到了六克，因为张仲景用的是二两，开了阿胶，我又给他加了一个甘草，又加了一个海藻，那就是软坚呗。这个人吃两个月左右，他走路恢复到正常，下肢水肿消得像正常人一样。这使我们学习要认识到中药，绝大多数中药是有毒性还是没毒性呢？毒性是偏小的，作用是一般的。我们中医要想提高疗效，其中一个核心的问题，就是什么？就是要重视选用有毒性的药。当然，我们在用有毒性药的时候，一定不能有什么？不能引起病人中毒。一定要怎样？开纠正毒性的药。这是我们在临床中开方，必须要重视的问题。 第二个方面，我们学习方剂组成，一个就是方剂配伍的方法，方剂的配伍目的，方剂的配伍结构，方剂的配伍变化。下面我们学习就是方剂的配伍方法。 配伍方法主要有四大方面。第一个大的方面是相须配伍。什么叫做相须配伍？相须指的是两种或者是两种以上的药，它们的作用应该是怎样？基本上是相同的。凡是作用基本相同的药物，它们作用点应该怎样？应该是疗效相互促进。比如说，我们在学习中药的时候，麻黄是解表药，桂枝发汗解表药，它们两个配伍在一起增强了什么作用？发汗解表。我们在学习中药的时候，补益药，人参、白术，这两个药配伍在一起，主要增强了什么作用？主要增强了补气的作用。这都叫什么？这都叫相须。 第二个大的方面叫做相使配伍。怎样叫做相使配伍呢？指的就是两种或者是两种以上的药物，它们的相同作用和不完全相同作用。这就是说，在配方的时候，针对的病证和相须配伍针对的病证是不完全一样的。相须配伍针对的病证是一个方面，而相使配伍，它所针对的病证，现在我要问同学们一下，你说在临床实际中，我们遇到的病人在绝大多数情况下，病是单一的多还是复杂的多？复杂的多。是不是复杂的病，它的病变都是主要矛盾方面呢？它不是的。它是有主要方面，有次要方面。那我们在治病的时候，你用了相须的药，应该是怎样？治疗病的主要矛盾方面。相使配伍针对的是什么？一个针对的是主要方面，一个针对的是次要方面。 相使配伍就告诉人们，治病的时候，不要仅仅局限在某一个方面，尽可能照顾到病人的主次方面。当然在用药的时候，主，应该用的偏多还是偏少呢？你假如说，我们在认识相使的时候，你可以这样想一个问题。想一个什么问题呢？你比如说，我们学习其中一个方叫做麻子仁丸。病的主要矛盾方面是热，你应该泻热，大黄。同时还要知道，病人有气机的壅滞，也要配伍行气的药。相使、相须它们是不能截然分开的，应该是在一个方中，既有这样的药，又有那样的药。 第三个方面是相畏、相杀。怎样叫做相畏、相杀呢？指的就是一种药物能消除另一种药物的弊端。相当于我们在学习方剂配伍原则的时候，所说的什么内容呢？纠正方药弊端而选用药物。你比如说，我们平时吃饭的时候，吃的姜，偏多还是偏少呢？有没有可能天天要吃姜？有这种可能性吧？人为何要天天吃姜呢？可以说，调料里边，姜是比较常用的。姜有一个什么好处？它其中有个作用，就是偏于解很多药的毒性。你比如说，我们开方，常常要开川乌，常常要开半夏等等，这些药。我们要知道，它或多或少是有毒性的，用什么药来解它的毒？要用生姜。我们要知道相畏、相杀配伍对于我们治病提高疗效，降低不良反应，具有重要的指导意义。相畏、相杀只不过就是轻、重之分，不是截然不同的，它们属于一类的配伍方法。 第四个方面，相反配伍。相反配伍，它的概念应该是有两个。一个就是人们所说的十八反。那十八反属于不属于临床当中治病的配伍方法呢？它属于不属于配伍方法呢？要严格的说，它是不属于的。事实上，它属于不属于呢？它还真是属于配伍方法的。我结合多年临床治病体会，我发现十八反，没有一个相反的。下面举两个例子。 第一个，你要从理论上去认识。理论上认识，我做了两个方面的认识。一个，我把十八反，你比如说，我们把乌头（乌头又叫川乌、草乌），你把乌头它的化学成分总结一下，你再把半夏的化学成分总结一下，你可以发现，它们的有些化学成分就是相同的。它们的化学成分不属于配伍禁忌的。这是从现代研究。 从第二个方面呢，从我们中医这个角度呀，乌头、半夏都是辛的，都是苦的，都是热性的。它们共同点一样不一样啊？也是相同的。说明它们也是不反的。这是从理论上认识。接着呢，就要从哪里认识呢？从临床中认识。临床中认识，你说直接就在人身上用，总是觉得心中有点不太踏实，做了两个研究。一个，让老鼠，你说把老鼠吃吃中毒了，我想老鼠它又死了，你说这人算不算伤害动物呢？这还搞不清楚。你说把老鼠打死了，这是对的呀是错的？这算是需要进一步搞清楚的问题。 那我们做这个研究啊，首先可以从老鼠身上做吧？叫老鼠喝半夏、乌头。你说喝多长时间？喝上三个月，老鼠该吃还吃，该喝还喝，该睡还睡，那最后怎么办？你说把老鼠杀了，老鼠觉得委屈不委屈呢？它觉得喝了三个月的药，又把它杀了。把血抽出来一化验，基本上正常，把它的脏腑做一个病理切片，一看也是基本上接近正常。又做了一个甘遂、甘草，结果都是一样的。我认为，在老鼠身上是没有毒性的。那这样就应该在人身上用了吧？在人身上用，效果也是非常显著的。 举一个例子，其中有一个女同志，23岁，中毒了。喝的是什么毒药？喝的是敌敌畏。中毒，她喝有多少？大概喝有大半瓶。我听病人的家属说啊，喝有四百毫升。经过抢救，全身僵硬，四肢那都是僵硬的。我当时根据她的脉象、舌质、舌苔。摸脉象的时候，一摸她的手，她的手偏凉。我给她开什么药呢？我给她开一个生川乌、生半夏、人参、芍药、藜芦、海藻、甘草。这些药，我们都是非常熟悉的。我给她开了这个方。 她第一次来的时候，她是怎样进来的？她是，一个人把她抱进来的。说明她会不会走？第二次，她来的时候，她就不让人抱了，是让另外一个人把她拖进来的。后来，她是人扶着她走进来的。病逐渐在好转。你说这样的病，能不能恢复到正常人，不好说。她总是在好转。这说明一种的十八反能不能用？是可以用的。 另外这一个反，叫做什么呢？寒热药配合在一起，叫不叫反？补泻配合在一起，叫不叫反？都叫吧？这是我们在临床中，应用非常多的一个方面。可以这样说，在临床实际中，既有热证，又有寒证；既有虚证，又有实证。这就需要我们把一个方，用多种相反的药，作用不完全一样，或者是作用相反，一个是清热，一个是散寒，就能达到良好的治疗效果。 下面我们学习第三个方面，方剂配伍目的。你说方剂配伍的目的，主要就是为了什么？就是为了增强疗效。没有一个大夫开方的时候，他说我怎么能把我开的方，把疗效降到最低？你说这样的大夫，需要不需要动脑子？他也需要呀。他说我能把这个方开的没有疗效，让病人吃吃，病再加重。可以这样说，凡是大夫，他都想使自己开的方优于别人开的方，使自己开的方在疗效方面，让病人一吃就能明显减轻痛苦。这就是开方的一个目的，增强疗效。 第二个方面，就是要重视改变方药药用的部分功用。怎样改变方药的部分作用？你比如说，我们学一个方，叫什么方呢？叫大黄附子汤。大黄附子汤，这个方名第一味药是大黄，大黄是什么性？寒性。作用是什么？泻下。大黄附子汤，它应该是泻热，还是温中呢？它应该是温中。这样我们就知道，大黄附子汤，用大黄，仅仅用它什么？泻下的作用。改变它的什么作用？改变它的泻热作用。你要想改变它的泻热作用，你必须做到什么？用热的药，量要大，制约大黄泻热的弊端。在临床实际中，治疗错综复杂的病证，在绝大多数情况下，都需要用上改变方药药用的部分作用的。 你比如说，还有一个方，叫做麻杏石甘汤。这个方，治疗的病证是肺热证。第一味药，用的是麻黄。为何不用其它药，为何要用麻黄？并且作为方的名字的第一味药，就是说肺热证应该清泻肺热。肺的生理特性是主气的，气是得温而行的。治病的时候，你清泻肺热是非常正确的，寒凉的药是不利于肺气的，所以，那必须要用温性的药。再一个方面，肺的生理特性是宣发肃静的，寒凉的药，它没有温热的药宣发作用明显。要用麻黄，但是麻黄有没有弊端哪？有。病人本身是什么呢？本身就是热证，用了麻黄，他会更热。在这种情况下，要重用石膏，制约改变麻黄的温热之性。利用它的什么？利用它的温性，气机的畅通，利用它宣发。这是配伍的第二个方面。 第三个方面就是控制、消除药物的毒性等不良反应。这个方面，就是我们学习配伍原则里边的第三大方面的内容。针对方药的弊端而选用药物。 现在我们要学习，第四个方面，方剂配伍结构。方剂配伍结构，古人啊，他总结了四大方面：君、臣、佐、使。君臣佐使，它仅仅是解释方药配伍的合理性。在理论上，它是有指导意义的。但是由于它解释的局限性，到了临床中，人们考虑的是非常少的。 治病啊，在组方的时候，根据我在临床中，治病的体会，认为牢牢要抓住配伍原则的三大方面。第一个大的方面，就是针对病变证机选用方药。第二大方面，针对脏腑生理特性而选用方药。第三大方面，针对方药弊端而选用方药。只要我们把这三个方面牢牢记在心中，用到临床之中，这个方都是一个完整的方，疗效都能取得预期治疗效果。 方剂配伍结构里边的君药，君药呀，它实际上就相当于配伍原则里边的什么？针对病变证机而选用方药。针对病变证机，我们思考一个问题，那寒证应该用什么药？那热证呢？那虚证呢？这都叫什么？选用主要的药。这是我们对君药的一种认识。相当于配伍方法里边的什么？相须配伍。相须配伍，它也是增强疗效。它针对的是什么？也是病变的证机。这是我们学习认识君药在方中的作用。怎样？这一堂我们说到这里休息一下吧。 王付 方剂学 005.方剂的组成与变化（续二） 第五章：剂型。第六章：煎服法(2013-11-17 10:10:08)
王付 方剂学 005.方剂的组成与变化（续二） 第五章：剂型。第六章：煎服法（方药古今剂量换算） 现在上课。这一堂呢，我们接着上一堂所学的内容接着说。 君药，它针对的病是主要矛盾方面。君，它的配伍就相当于我们学习配伍原则针对病变证机，相当于配伍方法，相须配伍。你说这个方啊，一个国家能不能要两个君主？一个方能不能要两个君主？一个方是完全可行的，一个国家是完全不可行的。这说明它还不是一个国家的体制。君，它只不过就是说，代表用的药。臣，相当于我们开方用的什么药？前面所学的内容。臣，它就是协助君药发挥治疗作用，同时又治疗次要的方面，在配伍的时候，相当于相使配伍。相使配伍，一个药为主，一个药为次。 我们在前面学习的时候，已经说到相须和相使配伍，不能怎样？截然分开。君臣在这种情况下，它就出现了一个问题：君和臣，它的作用应该是大多数相同，还是大少数不同呢？这个问题我们要搞清楚，君和臣作用基本上是差不多的。你们说，一个大官和一个小官，他们在认识上一致不一致？在多数方面，如果不一致，会就地免职。有这种可能性吧？这就造成了，君臣在一个方中，人们认识的时候，很难把它界定清楚。 你比如说，有一个方叫黄连解毒汤，黄连、黄芩、黄柏、栀子。你说这个方四味药，你怎样去确定它的君药？你怎样确定它的臣药？容易不容易？它是不容易的。为何说不容易？因为它们都是什么？清热、泻火、解毒、燥湿药。再一个方面，你比如说有一个方，叫白虎汤。你说白虎汤，石膏和知母你怎样界定？它哪一个是君药，哪一个是臣药呢？假如说，石膏用量大，知母用量小。再想一个问题，石膏是石头呀，那知母是什么，它不是石头呀。哪一个容量大？50克的石膏容量大，还是20克的知母容量大？应该是知母的容量大。你说哪一个重？那还是石膏重。这个问题呀，也不是容易搞清楚的。我认为呀，要想搞清楚，那就是针对病变的证机。 当然，我们在配伍原则的时候，不仅仅要针对病变的证机，还要针对什么？脏腑的生理特性。针对脏腑生理特性也是，我们中医处方、用药、配伍一个重中之重。它比君臣佐使这个配伍结构还要准确，还要严谨。你比如说佐吧。佐药，它协助君臣药。那协助君臣药，它应该和君臣药作用怎样？差不多吧？这也是非常难以界定的。你比如说，同样是一个方，由于人们认识不一样，有的人认为这个药是君药，有的人认为那个药是君药，有的人认识臣药比例才是偏大呢，有的人把君药放到了佐药，有的把臣药放到了君药，有的把臣药又放到了佐药，差距很大。缺乏明确的界定性。 这个佐呀，一般情况下，人们说一个是佐助，它就是和君臣作用差不多。另外一个角度，佐什么？就是制约君臣药物的弊端，叫做佐制药。佐制药，它就是配伍原则里边的什么哩？制约方药弊端的。针对方药弊端而选用药物的。再一个叫做反佐。反佐，实际上就是相反配伍方面里边的第二个方面里边的小小的一个方面。怎样说是相反配伍里面的第二个方面？第一方面就是人们说的十八反，第二个方面就是寒热药的同时应用。它和反佐有一个不同，什么不同呢？病比较重；病不太重，比较顽固。一个概念病比较重，第二个概念病不太重，但是比较顽固。治疗这样的病人，明明知道它是热证，我们在用药的时候，就要再少用一点热的药，这样有利于药物更好的发挥治疗作用，提高治疗效果。 使药。这个使药，人们通常情况下，说它一个什么作用呢？起到引经的作用。也就是说，把药物的作用，引向某一个方面。说到这里，我想问同学们一个问题，你说这个君药、臣药，它就不知道它治病的时候要到哪一个地方去？你假如说一个君药是清热的，它来到人体内，它就不知道它是干什么的？往哪里走的？使药，人们又说它调和，我认为它这个调和，在某种程度上，它就是一个什么作用呢？使药调和，它是一个什么味吧？它是甘味吧。你说它是甘味，甘，人喝起来好喝不好喝？在某种程度上，调和调和，我的认为它就是什么？让这个药喝起来，相对来说好喝一点。我们对君、臣、佐、使，认识的时候，认为它是解释方中配伍合理的一种说理工具，在临床中，它的应用价值是非常小的。 在临床中，它的应用价值大的，它就是两个方面，一个方面配伍原则，一个就是配伍方法。我们治病牢牢把握三大原则，四大配伍方法。你用药的时候，你最好选用相须的、相使的、相畏、相杀、相反的。这样用药，它比较科学，比较实用，临床容易掌握。结构形式君臣佐使，有很多的弊端，它有很大的机械性，更大的弊端就是人为因素比较大。我们对君臣佐使做一个了解就行。 第五个方面，方剂配伍的变化。我们认识问题的时候，已经认识到，学习古人的方，都是固定的方，今天治病，治疗的病都是变化的病。这就要求我们在临床中，要取得更好的治疗效果，必须重视什么？变化。变化主要有几大方面。其中一个大的方面，就是药味加减变化。药味加减变化，我们思考一个问题。假如说，我们学习一个方，叫麻黄汤。麻黄汤这个方是治疗风寒表实证，又叫太阳伤寒证，或者治疗风寒犯肺证。 你们说，有没有这种可能性？一个人感冒了，属于我们中医的太阳伤寒证，这个人他就是恶心、想吐。在这种情况下，你单用麻黄汤，有没有局限性？需要不需要加药？可以加吧？你看，恶心、想吐，加点生姜是可以的吧？陈皮也是可以的吧？你假如说，一个人是风寒犯肺，应该用麻黄汤吧？你说风寒犯肺了，他会不会也出现恶心、想吐呢？他也会的。需要不需要加药呢？你像半夏、陈皮、生姜能不能加呢？都是可以加的。这就是说，我们学习古人的方，第一个概念，学习古人的方它是一个基础方，让我们学的时候有规律性。但是我们在临床中应用的时候，一定要重视加减变化用药，根据病人的具体情况而加药，从而达到提高治疗效果的目的。 一个方，既可以加也可以减啊。你比如说，我们学习一个方，古人的一个方，叫什么方呢？叫大承气汤。大承气汤，它用了一个大字，我们在认识的时候要知道，它治疗的病证应该是偏重还是偏轻呢？偏重吧？你说病啊，有没有这种可能性，病也不太重，但是它就是久而不愈，有吧？用的方，用的药，治疗的病证比较重。刚才我们说了，病不太重，就是顽固，我们可以把大字给它改成小字，叫小承气汤。就是在大承气汤基础之上，可以去药的。学习古人的方，是既可以加，也可以减。你比如说，其中有一个方，叫小青龙汤。你假如说，这个人他出现口干舌燥，有没有必要把它温燥化湿的药适当去除，或者说适当减少一点？都是可以的。 药味加减，我们还要考虑到一个方，它是既可以加的，也可以减的，同时可以怎样？既加又减的。比如说，张仲景一个方叫麻黄汤，一加一减，变成了麻杏石甘汤，减了一个桂枝，加了一个石膏。还可以加减变化成麻杏苡甘汤，把桂枝去掉，加了一个薏苡仁。既加又减，它就是使一个方在治疗病证的时候，更加符合某一个证型。加减变化用药，相对来说，比较容易掌握的。 哪一个有一定难度？药量加减变化。这药量加减变化，你在开一个方，你怎样知道用量大治什么病？用量小治什么病呢？一方面要借鉴古人的认识，第二个方面，我们在认识的时候，要密切结合临床是如何用方定量的。有一个方叫做什么方呢？叫做桂枝汤。桂枝汤用的量，桂、芍、姜各三两，大枣十二枚，甘草二两。它治疗的病证是太阳中风证或者说是风寒表虚证。 如果我们把桂枝汤中桂枝的量加大，治疗的病证就发生变化了，方的名字也改了。加大二两，叫什么方呢？叫桂枝加桂汤。张仲景在《伤寒论》中，第117条，他是这样说的，他说“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹，上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两。” 张仲景他又怎样说呢？他说“所以加桂者，以泄奔豚气也。”刚才我在说张仲景原话的时候，专门提到了气上冲。张仲景说“气从少腹，上冲心”之前，我们先说一个气上冲。气上冲，就是说，张仲景用桂枝加桂汤，他用的桂枝，那桂枝它应该是辛散的，气上冲是不利于用的，那气上冲了你再用散的药，它更上冲了。但是我们要知道，用量变化导致什么？治的变化。由原来桂枝的辛散变成什么了？张仲景说的“所以泄奔豚气也”。量的变化，可以使这个方治病由原来治疗的是什么？风寒表虚证，变成了奔豚。 再一个方面，桂枝汤加大芍药的用量，它就成了桂枝加芍药汤。张仲景在《伤寒论》中第279条，他怎样说呢？他说“因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”这样我们就知道，一个方调整用量，可以改变这个方治疗的证型。一个方中加减用药，也可能改变这个方治疗的证型，也可能不改变这个方治疗的证型，而是突出了要治疗病在病变过程中，出现的一个主要症状，需要我们在治疗的时候，同时给予解决。药味加减变化重要，药量加减变化那是同样重要，不过量的变化不容易掌握。 举一个例子，你比如说，我们在临床中用柴胡这一味药。通常情况下，3克左右，它是以升举为主；10克左右，它以解表疏肝为主；20克以上，它以清热为主。下面给同学们留一道思考题，根据张仲景用桂枝用什么量，以通阳为主？用什么量，以解表止痛为主？用什么量，以降逆为主？同样是一味药，因为用量不同，决定了它发挥作用的时候，不尽相同。量变导致什么？导致质变。我们天天学习，都是在发生量的变化，量发生到一定变化，由我们今天的学习变成了大夫，或者变成了老师。这都是什么在积累？量在积累。我们学习方剂配伍、组成与变化，涉及到哪些内容？内容是比较多的。 第三个方面变化，就是剂型的变化。剂型的变化正好就是我们学习第五章，剂型。剂型变化也可以说，确定剂型根据是什么？剂型的变化根据是什么？我的认为，我们在认识的时候，确定剂型条件主要有两个大的方面：一个是根据病人的病情而决定剂型，第二个方面根据药物的特性而决定剂型。你比如说，病比较重，多用汤剂；病比较轻，慢性病，多用散剂、丸剂等等。剂型变化条件由我们刚才所说的两个所决定的。你比如说，其中有一个药，叫什么？叫朱砂。就不主张煎煮，你要煎煮，不仅达不到治疗作用，反而还会出现弊端。这是根据药物的特性而决定剂型的。 我们学习剂型，重点要学一个汤剂，汤剂是我们中医发挥优势一个重要的方面。汤剂有什么好处？汤剂量大，吸收快，见效快，是这样吧？还有一个最大最大的优势，灵活性强。你根据病人的病情，可以加减用药吧？可以调整用量吧？当然我们在认识的时候，汤剂有没有不足？那肯定有。什么不足？不能大规模生产，相对来说，浪费药材。 汤剂，我的认为呀，是我们今天中医发挥优势一个重中之重。我希望同学们以后走入到临床，多开汤剂。开汤剂的好处，就在于我们在较短的时间内，能把病人的病情控制。使病人感到吃我们中药取得显著疗效，这样一种感觉。这是汤剂。 那散剂呢？散剂它还具备不具备这些优点呢？不明显。你说汤剂量大，那散剂？你说汤剂，一次能不能喝这样大一包？差不多。你说散剂，能不能喝这样大的半包？没有。量小了吧？变化性小了吧？那吸收得怎样？也慢了吧？那见效怎样？也慢啦。它有没有好处？它有好处，它携带怎样？方便，可以大规模生产，但是有一点，最大最大的一个弊端，灵活性怎样？没有了。散剂有它的优势，也有它的不足。 丸剂在某种程度上，和散剂差不多，都是什么？可以大规模生产吧？携带比较方便吧？服用也比较方便吧？但是，它吸收慢一些，药量小一些，灵活性不具备了。你假如说，一个人正在吃这个丸药，突然出现某一个症状，你再往这个丸剂里边再加一味药，不是那么容易的。这是我们认识丸剂和散剂，有共同的好处，也有不足。不过，今天丸剂多不多？丸剂比较多，有蜜丸，有水丸，有浓缩丸，但是我们今天认识到哪一个丸药有点补？蜜丸有点补。哪个丸药吸收得比较快？相对来说，吸收得快一些，容易溶解，那叫做水丸呗。 再一个膏剂。这个膏剂呢，有两个膏剂。一个是内服膏，一个是外用膏。内服膏，它的弊端和丸剂、散剂差不多，它的优点和丸剂、散剂差不多。外用膏有两个膏，一个是什么？硬膏。一个是软膏。贴的叫什么膏？往皮肤上涂的叫什么膏？这就是膏剂。酒剂、片剂都是临床中可以应用的。我们重点要掌握一个什么剂型？我们重点要掌握一个汤剂。把汤剂应用好了，这是我们非常重要的一个方面。 下面我们学习第六章：煎药法与服药法。煎药法与服药法这里边第一个内容就是煎服法。煎服法，实际上就是汤剂。煎药的方法，我们想一个问题，有没有考虑煎药的用具呢？用什么锅最好？砂锅。什么锅不能用？铁锅不能用。铜锅家里也不多，锡锅家里我估计基本上都没有。家里现在铁锅还是有的，铁锅是炒菜用的，一般都不是用来煎药的。煎药一般情况下都是砂锅，那当然有的家，用金锅也是可以的。锅，砂锅就行，铝锅也行。当然，同学们说那高压锅行不行？你说现在药房、有些药店呀，它帮助你煎药，那算是什么锅？同学们说那个跟高压锅差不多。煎药的用具。 煎药的用水，你说什么水最好？那就是不污染的水都行。只要污染了，你不知道，这个也麻烦了。我的认为，只要是不污染的水都行。你说究竟要取自来水好，还是泉水好？还是黄河水好？还是长江水好？有时很难界定。当然有些特殊的水，叫做酸浆水、甘澜水，这是些特殊的用水。 你说这煎药的火候重要不重要？它是非常重要的。大火、小火。大火、小火怎样计算？时间。这就是煎药的时间。煎药的时候，应该是这样煎的，先在水里边最少泡上30分钟。大火、小火怎样计算时间？大火是不计算时间的。怎样说不计算时间呢？大火，把药放到火上，把水烧开了，这个时间段要用大火。如果药一烧开，变成小火，这个才计算时间的。通常情况下，煎药泡水半个小时，大火烧开，小火煎煮，时间各不相等，通常情况下，是半个小时。为何说各不相等？根据张仲景的论述，他在一个方中，大承气汤他主张芒硝煎煮的时间，两三秒钟。张仲景一个方叫泽漆汤。泽漆煎煮的时间要三个小时，也就是说，一个方煎煮时间的长短与药物特性发生作用，有一定的关系。 煎药的话，有先煎，有后下。先煎呢，通常情况下，说的是矿石类的，是吧？还有毒性的、动物类的、贝壳类的。后下就是芳香类的，大黄是一个特殊的药，不后下和后下。不后下和后下发挥作用不完全一样，我想我们在学习中药的时候都有明确的认识。还有包煎，还有什么？烊化。还有什么？还有单煎等等。 下面是服药。你说服药，我们这样给它概括一下，凡是对胃有刺激性的，通通饭后，还是饭前？饭后。凡是对胃没有刺激性的，通通饭前服。我主张，绝大多数情况下，应该是在饭前服，有利于药物更好地吸收，发挥治疗作用。 对于有些药，可以是特殊的服药方法。比如说，有些特殊的病，在病发作之前，增加一次服药。有的病就是吃药之后大概多长时间，再服一次药？像大黄附子汤。服药，还要重视什么哩？叫做反佐服药。你比如说热证比较重，用寒凉的药，怎样服药？再一个，我们在认识的时候，还要重视有毒性的药，你怎样用？一开始，量应该小一些，然后呢，慢慢加大用量。服药也是关系到疗效的不可忽视的一个方面。 我们学习张仲景的方和后人的方，在用量方面，是不完全一样的。凡是张仲景的方，我们在应用的时候，把它的一两都作为多少呢？作为3克。凡是不是张仲景的方，我们在用量方面，怎样去定量？一两按30克计算。这是一个用量也是非常重要的。刚才我们说了，凡是张仲景的方，一两按3克计算。这里边还存在一个问题，你说这个时代的变化呀，你说一个朝代和一个朝代用量，能不能截然断定的非常清楚呢？它是不容易的。 以张仲景方为代表的，一两是3克，在这个时间段呢，《千金要方》我们也把它一两作为多少的呢？3克。那《外台秘要》呢？也作为3克。因为它们这个时间段在交叉时期，它会出现一些有相同的方面。除了这个时代之外，一两都按30克计算。当然，有的人，他主张张仲景的方，一两按15克计算。我对这种认识，我认为他即便考证得理论非常充足，但是它不符合临床实际。所以对今天的应用没有指导意义。 我们再举一个例子，我们目前有好多研究者，他主张一两是15克。当你去查，他的临床治病报道的时候，你会发现，他在这篇文章写的时候，他说张仲景的一两是15克，怎样怎样重要，怎样有理论根据。但是他的临床报道，用张仲景的一两仍然是按多少？仍然是3克。这说明这些人，他在理论上和他的实践上，是不一样的。 我认为，我们今天学习张仲景的方，到用张仲景的方，都必须是理论和临床相一致，理论指导临床，临床反过来要验证理论的重要性，这是用量不可忽视的一个方面。这是我们对用量做了一个简单的认识，希望同学们以后到临床中治病，对于用量要引起高度的重视。只有高度的重视，才能怎样呢？才能使开方取得显著的疗效。怎样？这一堂就说到这里吧。 |
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