|
4 创伤性休克的规范处理 4.1 一般措施〓镇静、吸氧、禁食、减少搬动、注意保暖等。患者取仰卧头低位，下肢抬高20°～30°，有心力衰竭或肺水肿者取半卧位或端坐位。持续心电监护，尽快完善血常规、血气分析、血生化、心电图、X线胸片、中心静脉压等检查，同时留置导尿管，以监测尿量变化。 4.2 原发病治疗 创伤性休克治疗的关键在于针对病因进行治疗。创伤所致大出血患者应及时进行止血处理，主要止血措施包括：压迫包扎止血、止血带止血和止血药物的应用等，伤后3 h内尽快给予氨甲环酸可以明显改善患者预后。创伤原发病灶大多需手术处理，此时应尽快恢复有效循环血量，在维持生命体征的基础上，及时对创伤病变做手术处理；有时病情尚未稳定，为避免延误抢救时机，仍应在积极抗休克的同时进行针对病因的手术处理，如针对创伤性肝脾破裂的紧急剖腹探查术、心脏外伤的急诊室剖胸术、血流动力学不稳定者的骨盆骨折紧急外支架固定和介入止血术等。 4.3 补充血容量 补液是抗休克的基本治疗。休克的一般补液原则是：迅速建立静脉通道，快速补液；可予晶体液和胶体液治疗，晶体液包括乳酸钠林格液、0.9%氯化钠注射液等，胶体液包括羧甲淀粉、低分子右旋糖酐、血蛋白等；必要时可输注红细胞或成分血。关于液体的选择，2013版严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南建议：①对于低血压的创伤出血患者应该进行液体治疗（1A）；②首先选择使用晶体液（1B）；③对于合并严重颅脑损伤的患者，应避免使用乳酸钠林格液等低渗溶液（1C）；④如果选用胶体液，应该在相应制剂规定的剂量范围内（1B）；⑤对于钝性伤和颅脑损伤患者，建议早期使用高渗溶液，但与晶体液和胶体液相比并无明显优势（2B）；⑥对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使用高渗溶液（2C）。 创伤性休克传统的复苏方法是主张积极快速复苏，并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压。但近年来随着对休克病理生理研究的不断深入和对循环及氧代谢的深入研究，有学者提出了一些新的复苏方法——延迟复苏、低温复苏和低压复苏。延迟复苏：适应证是未控制活动性出血的轻度低血压患者，特别是穿透伤患者；优点是可避免再出血、缩短受伤至确定性止血的时间、避免大量输液导致的体温下降；潜在危害是加重休克导致的脏器损害。低温复苏：2013版严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南推荐早期采用措施减少热量丢失，对低体温患者进行复温，以达到并维持正常体温（1C）。对于合并颅脑损伤的患者，一旦其他部位出血得到控制，建议使用33～35℃的低温治疗并维持≥48 h（2C）。低温复苏最受益人群为格拉斯哥昏迷评分（GCS）4～7分的患者，应在伤后3 h内启动，通过头颅和颈部的降温达到选择性降低颅脑温度，低温治疗应持续48 h以上，复温应持续24 h以上，脑灌注压应维持在50 mmHg以上。低压复苏：2013版严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南认为，对于无颅脑损伤的患者，在严重出血控制之前应将收缩压维持在80～90 mmHg（1C）；对于合并严重颅脑损伤（GCS≤8分）的失血性休克患者，应该维持平均动脉压≥80 mmHg（1C）。 4.4 纠正酸中毒、电解质紊乱 纠正酸中毒、电解质紊乱的常规方法为5%碳酸氢钠100～250 ml静脉滴注，2～4 h后再根据血气分析及电解质测定结果调整药物用量。也可采用以下补碱公式计算：5%碳酸氢钠（ml）=［正常碱剩余（mmol/L）-测定碱剩余（mmol/L）］×体重（kg）×0.4；碳酸氢钠量（mmol/L）=（24-实际血浆HCO3-浓度）×0.6×体重（kg）。 4.5 改善低氧血症 首先需要保持气道通畅，鼻导管或简易面罩吸氧，保持血氧饱和度＞0.95，必要时进行无创正压通气给氧，或行气管插管有创机械通气。应注意寻找和判断引起低氧血症的病因并予针对性治疗，如创伤性血气胸应行胸腔穿刺或置管引流，连枷胸应行必要的固定，创伤性肺不张或肺部感染应给予积极的对症支持治疗。 4.6 血管活性药物的应用 创伤性休克最常用的血管活性药物是多巴胺，轻、中度休克患者剂量为5～20 μg/（kg·min），重度休克患者剂量为20～50 μg/（kg·min），必要时可联用间羟胺100～200 μg/min。创伤并发脓毒性休克者首选升压药物为去甲肾上腺素，特别适用于重度、极重度患者（4～8 μg/min静脉滴注）。 临床误诊误治2015年第7期57 临床误诊误治2015年第7期57页，第一作者：屈纪富 |
|
|
