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由于受到医疗检测水平及医师诊疗技术等多方面的限制，很多难治性高血压被误判为原发性高血压。继发性高血压的筛查是一项费时、费力、费钱的工作，临床医生应该在具备扎实的临床基础上认真分析患者的各项检查指标，从病史、体格检查、血尿常规、肾脏超声等最简单的信息中寻找继发性高血压的线索。结合临床经验，总结继发性高血压的筛查应遵循以下步骤。 作者：王梦卉 李南方 单位：新疆维吾尔自治区人民医院 一. 收集临床基础资料 1. 问诊 内容包括：①患者的高血压病程、严重程度及发展过程；②药物治疗依从性；③初次用药的反应（包括毒副作用及不良反应）；④现服所有药物（包括中草药及非处方药物）；⑤合并的其他临床表现，例如：白天嗜睡、打鼾、阵发性血压升高、心悸、大汗以及确切的外周或冠状动脉粥样硬化的证据等，这些资料可以引导医生排查难治性高血压的病因。 2. 体格检查 与患者会面及询问病史后，医生将会对患者有一个总体认识，查体要注重患者体型、面容、皮肤黏膜有无皮疹及水肿、口唇是否发绀、咽腔是否狭小、是否有血管杂音、肾区是否有叩痛及四肢脉搏血压是否对称等。 3. 实验室及辅助检查 安排实验室及辅助检查时临床医师应该根据患者的具体病情，采用最无创、经济、合理的检查方法，由浅入深、循序渐进地排查，具体如下。 （1）初级检查 此类检查虽然简单、经济、易行，但能给临床医师提供很多继发性高血压的重要信息，包括：血常规、尿常规、尿素氮、肌酐、尿酸、血脂、血糖、血流变、血尿电解质、动态血压、双肾及肾血流超声、肾上腺CT等。 （2）次级检查 在初级检查有相应提示后可结合患者实际临床情况进一步追查继发性高血压病因，次级检查可能在基层医院无法开展，需要转往上级医院或高血压专科进行筛查。 ①实验室检查常见包括：皮质醇节律、血浆肾素、醛固酮测定、血浆、尿液儿茶酚胺及其代谢产物测定、血清性激素测定等。 需要强调的是分析上述指标前，应该首先判断有无干扰因素：例如降压药类型、测定时间、体位、女性生理周期等；若有阳性线索，建议安排临床诊断试验进一步确诊。特别是血浆醛固酮/肾素活性值作为原发性醛固酮增多症的初筛试验被广泛应用于临床，初筛试验阳性后可安排盐水负荷试验、卡托普利试验或氟氢考的松抑制试验进一步确诊。 ②多导睡眠图（PSC）是诊断睡眠呼吸紊乱疾患的一项重要手段：通过对患者睡眠时的脑电、心电、肌电等指标的收集，并监测患者鼻气流、胸廓及腹部随呼吸起伏情况，综合分析后计算出睡眠呼吸指数并对睡眠呼吸暂停综合征做出诊断及分度，及对中枢性或阻塞性睡眠呼吸暂停做出鉴别。此项检查可评估患者实际睡眠状态，及对血压的影响。 ③双肾放射性核素显像（双肾ECT）：此项方法简单、无创安全、价廉易得，可了解腹主动脉及双肾动脉的灌注情况，且能同时测量分肾功能。 ④肾动脉多排螺旋CT三维血管成像（肾动脉CTA）：此项检查具有无创、安全、方便、经济、直观的特点，在一定程度上已可以代替以往作为“金标准”的数字化减影血管造影术（DSA）。在继发性高血压筛检当中如果高度怀疑为肾血管性高血压可行肾动脉CTA初步筛检，如病变较严重需介入治疗可选择肾动脉造影术。 （3）高级检查 高级检查往往是有创伤的，但对患者的确诊、分型及制订下一步治疗方案、评估治疗效果有重要意义。 ①肾动脉造影术配合肾静脉取血术：能判断狭窄的部位、程度、范围、远端分支、侧支循环及胸腹主动脉等情况，是有创性检查，但仍是目前确诊肾动脉狭窄的“金标准”。 ②肾脏穿刺并活检术：采用超声引导并与自动活检技术相结合，使难度较高的肾脏活检技术趋于完善、简化，并且更加安全。高血压与肾实质病变互为因果，有时只有通过肾脏穿刺活检病理检查才能有效鉴别。 ③双侧肾上腺静脉采样检查（AVS）：此项检查被认为是诊断原发性醛固酮增多症分型定侧诊断的“金标准”，其主要缺点是操作技术难度大，易出现插管失败。 二. 获取患者的症状、体征、实验室检查及辅助检查结果后根据继发性高血压的临床特点鉴别诊断 1. 睡眠呼吸暂停综合征 此病是由于睡眠时上气道狭窄或阻塞导致的反复发作的呼吸浅慢或暂停，继而出现夜间低氧血症或合并高碳酸血症，从而使患者睡眠时呼吸费力夜间频繁憋醒，睡眠质量差，血压升高难以下降，可通过多导睡眠监测检查明确诊断。 2. 原发性醛固酮增高症 原发性醛固酮增多症是由于肾上腺的皮质肿瘤或增生，醛固酮分泌异常增多所致。在高血压合并糖尿病、高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者中此病比例高，需要注意筛检。体内醛固酮水平异常增高可造成中重度高血压，导致靶器官损害；造成血管的炎症、纤维化及硬化，更易导致动脉粥样硬化。 原发性醛固酮增多症的临床诊断依据为：①高血压、低钾血症、碱中毒。如果患者的血钾≤3.5 mmol/L时尿钾≥25 mmol/d，表明有尿失钾现象，支持本病的诊断，但大多数患者表现为正常血钾。②低肾素、高醛固酮血症，一般使用血浆醛固酮/肾素活性值评估，范围20~100（ng/dl）/［ng/（ml·h）］-1。③内分泌功能试验：遵循原则：抑制醛固酮而不下降，刺激肾素而不升高。④分型定侧检查：包括体位刺激试验、肾上腺B超、CT或磁共振（MRI），CT的灵敏度大于MRI，肾上腺静脉取血术是“金标准”。 3. 肾血管性高血压 高血压若伴以下表现时应高度考虑肾血管性高血压可能：①30岁以下发生或50岁以上发生的高血压，特别是年轻而严重的高血压；②恶性高血压，伴有严重的眼底改变；③高血压突然发生或突然升高，而无明显的家族史；④进行性或药物难以控制的高血压；⑤高血压患者经血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）治疗后肾功能恶化；⑥有吸烟史，伴有冠状动脉、颈动脉、脑动脉和周围动脉的粥样硬化病变；⑦严重高血压伴有低钾血症，血浆肾素明显升高，继发醛固酮升高；⑧反复发作性肺水肿；⑨上腹部和腰部有连续性收缩期或舒张期杂音；⑩影像学检查肾脏，双肾大小不等，其他检查如卡托普利试验、螺旋CT肾血管显影均为无创性检查，亦可用于筛选检查，双肾动脉DSA是有创性检查，仍是目前确诊肾血管性高血压的“金标准”。 4. 肾实质性高血压 由各种肾实质性疾病引起的高血压统称为肾实质性高血压，是导致多种肾脏疾病慢性进展、肾功能恶化的主要影响因素。肾实质性高血压除存在高血压的各种临床表现外，还具有某些特殊表现，其临床特点如下：①一般情况较差，多呈贫血貌；②眼底病变重，更易发生心血管并发症；③进展为急进性或恶性高血压的可能性为原发性高血压的2倍；④尿常规检查多有异常发现，如蛋白尿等，生化检查可有血肌酐升高等肾功能不全的表现；⑤预后比原发性高血压差。尿常规、血尿肾功、双肾超声、肾脏ECT等检查项目可对诊断有相应提示，肾脏穿刺活检术及病理检查可了解肾病类型并对治疗提供重要依据。 5. 皮质醇增多症 皮质醇症的诊断分3个方面：（1）确定疾病诊断主要依靠典型的临床症状和体征：食欲亢进、体重明显增加、夜间打鼾、性功能障碍、全身乏力；向心性肥胖、紫纹、毛发增多、皮肤菲薄等。（2）定性诊断：通过皮质醇节律、午夜1mg地塞米松抑制试验、标准小剂量地塞米松抑制试验、大剂量地塞米松抑制试验、ACTH等检查明确皮质醇增多症诊断。（3）定位诊断：对于ACTH依赖型，重点放在垂体及分泌ACTH的肿瘤上，对于非ACTH依赖型，重点放在双侧肾上腺上。此外，对于育龄期女性患者，一定要与多囊卵巢综合征相鉴别。 6. 嗜铬细胞瘤 此病表现为阵发性或持续血压升高，典型病例伴有剧烈头痛、心悸、大汗的“三联症”，在发作期检测血、尿儿茶酚胺、尿香草苦杏仁酸对诊断有一定意义，但技术要求较高。如能测定血间羟去甲肾上腺素（NMN）、间羟肾上腺素（MN）则对嗜铬细胞瘤的诊断有更高的敏感性及特异性。CT扫描对嗜铬细胞瘤的诊断准确率高，而且无创伤，有条件应作为首选检查方法。近年来开展的131I-间位碘苄胍（131I-MIBG）造影，对嗜铬细胞瘤的诊断及定位提供了重要方法，具有安全、特异和准确率高的优点。 7. 其他 此外，还有一些少见继发性高血压类型，包括：甲状腺功能减退症、甲状旁腺亢进症或高钙血症、肢端肥大症等。 内容精选自：张健教授、陈义汉院士主编《心脏病学实践2018》。 |
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