图表神经病学：颅内出血后重启抗凝治疗

抗凝药物可减少静脉及动脉性血栓形成风险，强烈推荐用于心房颤动和/或机械人工心脏瓣膜患者的缺血性卒中预防。但关于口服抗凝药（OACs）的研究显示，此类患者颅内出血（ICH）的发生率可较正常人群高出8倍，估计年发生率为0.25-1.1％。颅内出血后是否以及何时恢复抗凝治疗的决定具有挑战性，并且需要评估相关的风险和获益。然而，一些大型的回顾性和前瞻性研究表明，OAC相关的ICH患者重启抗凝治疗后可能有更好的结局。缺血性和出血性并发症的临床数据，影像学和危险因素可能有助于做出选择。基线功能状态，预期寿命，治疗依从性和家庭支持也影响决策分析。目前的研究数据表明，在颅内出血后4周，严格筛选后的OAC-ICH患者可以安全地重新开始抗凝治疗。然而，仍需要高质量的随机临床试验进一步证实。

Becattini等认为，在缺乏确切的数据的情况下，非创伤性抗凝药相关脑实质出血2周内应避免抗凝治疗；如果颅内出血的病因已经纠正，或颅内出血量小而血栓栓塞风险高的患者应考虑在4周时重启抗凝治疗；脑干或小脑出血或颅内出血量大且头颅CT证实血肿吸收欠佳或中线移位的患者应该延迟8-10周甚至更长时间才可考虑重启抗凝治疗。

在需要抗凝治疗的静脉血栓栓塞（VTE）患者中，颅内出血后予以预防性剂量的肝素与再出血风险无明显相关性，提示在出血事件后第2-4天引入肝素预防是安全的，尽管证据级别较低。

表1  心房颤动和/或静脉血栓栓塞患者的抗凝治疗出血风险评分

HAS-BLED评分：包括高血压为1分，肝、肾功能异常各为1分，脑卒中为1分，出血或易出血为1分，国际标准化比值（INR）波动为1分，年龄>65岁为1分，药物或嗜酒各1分，该评分标准的最大得分为9分，0-2分属于出血低风险组，评分≥3分时，提示患者出血风险增高

ORBIT评分：一种比较新的出血风险评分，内容包括高龄（>75岁）为1分，血红蛋白（Hb）下降为2分，血细胞比容（HCT）降低或既往贫血2分，肾功能不全1分，抗血小板治疗1分，分为3组，低危0-2分，中危3分，高危>4分。ORBIT评分在低危人群中优于HAS-BLED评分。ORBIT评分标准中已纳入Hb等生物标志物，比之前的评估系统更加准确、客观，具有较为广阔的应用前景

表2  心房颤动患者缺血性卒中风险评分

（CHADS2和CHA2DS2-VASc）

CHADS2评分：根据充血性心力衰竭（心衰，1分）、高血压（1分）、年龄≥75岁（1分）、糖尿病（1分）和既往有卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史（2分）来计算得分，总分值0-6分；0分为低危，1分为中危，≥2分为高危。低危组口服阿司匹林或不予抗凝，倾向于不抗凝；中危组可以口服抗凝药或阿司匹林，倾向于抗凝；高危组需口服华法林进行抗凝治疗，预防卒中的发生

CHA2DS2-VASc评分：在CHADS2评分基础上增加了血管疾病、年龄65-74岁和女性3个危险因素，各为1分，将年龄≥75岁改为2分。总分值0-9分，其分值高低与抗凝或抗血小板治疗的对应关系与CHADS2评分类似，即0分为低危，1分为中危，≥2分为高危。修改后的评分标准对低危患者的评估要优于CHADS2评分标准，它可以将CHADS2评分为0分的患者进一步分层，分辨出其中实际卒中发病风险还很高的患者，而两者对高危患者的评估区别不大。CHA2DS2-VASc评分可以提高对真正低危患者的分辨能力，这也有利于防止对低危患者的过度抗凝治疗。CHA2DS2-VASc评分是抗凝治疗已达到一定水平的 产物，但我国的抗凝现状处于初始阶段，仍多用华法林与阿司匹林预防血栓形成，并且不太理想，再加上CHADS2评分本身所具有的简便性，故CHADS2评分更适合在我国应用

表3  血栓栓塞事件和出血并发症的危险因素

血栓栓塞高风险 （动脉或静脉）	血栓栓塞低风险 （动脉或静脉）	颅内出血高风险	颅内出血低风险
机械人工心脏瓣膜	高血压	怀疑淀粉样血管病	缺血性卒中出血转化
心房颤动伴CHA2DS2-VASc ≥ 2	糖尿病	脑叶出血	深部脑出血
LVAD/RVAD	胆固醇升高	多发脑微出血	创伤性颅内出血
ECMO	心房颤动伴CHA2DS2-VASc 0-1	APOE ɛ2和ɛ4等位基因	女性
心肌病	心血管疾病	脑白质疏松
下肢近端DVT	膝盖以下DVT	硬膜下血肿
高凝状态	上肢DVT	HAS-BLED评分≥3
非诱发性的VTE	诱发性VTE	潜在的血管异常
瘫痪情况下VTE	女性（反复VTE）	高龄（＞75）
颅外或颅内大血管狭窄		高强度抗凝或INR高
恶性肿瘤		大量饮酒
		未控制的高血压

ICH：颅内出血；LVAD：左心室辅助装置；ECMO： 体外膜式氧合；DVT：深静脉血栓形成；VTE：静脉血栓栓塞；APOE：载脂蛋白E

图1：A：脑叶出血；B：深部脑出血；寻求再出血风险和血栓形成风险之间的平衡：如再出血风险高，则暂不予抗凝药物；如血栓形成风险高，则重启抗凝治疗

图2：颅内出血后重启抗凝治疗的决策流程；ICH：颅内出血；AF：心房颤动；VTE：静脉血栓栓塞；VP：人工心脏瓣膜；IVC filter：下腔静脉滤器；LMWH：低分子量肝素；NOACs：新型口服抗凝药

表4  各种情况下颅内出血后重启抗凝治疗

表5  争议情况下颅内出血后重启抗凝治疗

表6  颅内出血后重启抗凝治疗的选择

动脉或静脉性血栓栓塞的风险评估	再发颅内出血的风险评估	治疗选择
低	低	不抗凝或2-4周后给予DOAC或2-4周后给予VKA
低	高	不抗凝或考虑基于非抗凝的选择（例如下腔静脉滤器，非机械瓣膜置换，左心耳封堵术）或4周后给予DOAC*或VKA
高	低	1-2周后给予DOAC*或1-2周后给予VKA
高	高	4周后给予DOAC*或4周后给予VKA或考虑基于非抗凝的选择（例如下腔静脉滤器，非机械瓣膜置换，左心耳封堵术）

VKA：维生素K拮抗剂；DOAC：直接口服抗凝药（即新型口服抗凝药）

*DOAC不建议用于机械人工心脏瓣膜或左心室辅助装置植入患者

图3：对非瓣膜性心房颤动颅内出血患者的管理建议；*维生素K拮抗剂（VKA）治疗建议密切监测国际标准化比值（INR）；BP=血压；DOAC=直接口服抗凝药；LAAO=左心耳封堵术；NOAC=新型口服抗凝药；OAC=口服抗凝药；SAH =蛛网膜下腔出血

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6. 赵理栋, 洪江.心房颤动患者卒中与出血风险评估研究新进展.中国中西医结合急救杂志. 2017;24(2):213-6.

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