论国医大师孙光荣临证10种重要辨证元素的临床意义

369蓝田书院 2019-07-12

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国医大师孙光荣教授，幼承庭训，继拜名师，深研经典，博采众长。擅长治疗中医内科、妇科疑难杂症，尤其在脑病、肿瘤、血液病、情志病、脾胃病及带下病等颇有建树[1]。临证60年，孙光荣归纳了20种辨证元素，包括一般辨证元素和重要辨证元素。重要辨证元素共10种，即神形、盛衰、阴阳、表里、寒热、虚实、主从、标本、逆顺、生死[2]。重要辨证元素是中医辨证的关键，对于中医诊治疾病有极大帮助，临床上需精准掌握。

神形

形，指形体，泛指一切有一定形态结构的组织器官，包括头身肢体、五藏六腑、筋骨肌肉等；神，在医学上有广义与狭义之分，狭义者包括精神、思维、意识、情志等，广义者指人体生命活动的外在表现[3]。

察形，是具体的认识；察神，是抽象的掌控。明形体，在疾病判断中具有一定意义，如《素问·三部九候论篇》言：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实。”宏观上，可定强、弱、胖、瘦；微观上，可知皮、肉、脉、筋、骨。通过对形体的观察，可大体反映患者脏腑虚实、气血津液盛衰以及体质的差别。

通过察神可了解人之气、血、津液的情况，还可判断患者的治疗效果及预后，《素问·移精变气论篇》云：“得神者昌，失神者亡。”神实际上是反映了人体正气的盛衰情况，正气充盛则得神，正气衰竭则失神。如糖尿病患者，“神”失常后可见多疑善忘、神疲乏力、精神抑郁等症状，若治疗后病人感觉精神充沛、心情舒畅、记忆力逐渐恢复，就说明治疗得当，向良性发展[4-5]。

形神虽分别阐述，但因人是形神统一的生命体，使其在生理病理上密不可分。正常情况下，“形”为神之舍，神无形则不附，“神”为形之主，形无神则不生，二者相互依存、相互协调。发病时，形体、神机相互影响致病，一损俱损，故治疗时要讲究形神同治[6]。若以“形”为主病者，当先以治形为主，实则泻之，虚则补之，“形不足者温之以气，精不足者补之以味”（《素问·阴阳应象大论篇》）。身形不衰，脏腑、气血功能正常，神志得以安养，形治神乃安。若以“神”为主病者，当先以治神为主，主要是针对少神、失神、假神、神乱的调治，同时兼调情志，使神机逐渐恢复，机体的生理功能得以改善，神治则形全。

盛衰

“盛”，既指邪气，又指正气。邪气盛者，多实证；正气盛者，气血充足，体质强壮。“衰”多指正气不足，多虚证。

邪正盛衰与疾病的发生、病证的虚实、病程的急缓及预后转归有密切关系。疾病在各阶段所表现的症状和体征都是邪正盛衰消长变化的反映。从发病机理分析，正气是发病与否的内在根据，邪气是外在条件，且在一定条件下，正气与邪气在发病中均可起主导作用。

《素问·通评虚实论篇》云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”正气与邪气并非固定不变，而是在其不断斗争中，发生力量对比的消长盛衰变化，从而形成疾病的虚实病机变化，如有虚中夹实、实中夹虚、上实下虚、下实上虚、表实里虚、里实表虚等虚实错杂的变化；有由实转虚和因虚致实的虚实转化；尚有真实假虚和真虚假实的虚实真假变化。

病程的缓急除与正气强弱相关外，还与邪气性质和受邪的轻重相关[7]。病急者，多见于邪毒炽盛，感而即发，如疫毒之邪；或伏邪遇诱因而触发；或直接暴烈因素伤害人体，如跌打损伤、烧烫伤、金刃枪弹伤、虫兽伤、服毒物等；或情志骤变，气血逆乱而骤然发病。病缓者，常见于微邪聚集，缓慢成疾；或多种原因致抗病能力低下，如思虑过度致营血暗耗，劳累过度致积劳成疾，饮食失宜使气血渐衰，房室不节致下元渐亏，高龄体虚致真元亏耗等；或脏腑功能障碍，疾由内生。

盛衰与疾病的传变转归密切相关，可分为正胜邪退、邪去正虚、邪胜正衰、邪正相持。例如，温病中卫气营血和三焦的临床演变过程，其传变与否、传变速度、传之顺逆，均取决于正邪的盛衰情况[8]。一般而言，正盛邪盛多为顺传，病情恶化趋势较小；正衰邪盛，传变迅速，多为逆传，病情趋向恶化；正盛邪衰，传变缓慢或不发生传变，易于痊愈；正衰邪衰，传变缓慢，或处于迁延缠绵状态。

邪正盛衰变化贯穿疾病始终，是疾病过程的普遍矛盾，因此在确定治则方面有重要意义。补虚泻实、攻补兼施即是根据邪正盛衰理论确立的，即实者泻之、虚者补之、先攻后补、先补后攻、通因通用、塞因塞用、祛邪兼扶正、扶正兼祛邪等，总以祛邪而不伤正、扶正而不助邪为原则，以达到“中和”之目的[9]。例如，乙型病毒性肝炎患者，指标中血清谷丙转氨酶(ALT)活力升高，是正气抗邪有力、正邪相搏的表现；而乙型肝炎E抗原（HBeAg）、乙肝病毒基因（HBV-DNA）呈阳性是正气抗邪不力、正不胜邪的结果[10]。中医认为感受疫毒之邪是发病之关键，根据化验结果和临床表现来分析邪正消长关系，运用补泻之法治疗可收良效[11]。

阴阳

阴阳无所不指，亦无所定指，是归类疾病性质、证之类别及临床表现的一对重要纲领。如《素问·阴阳应象大论篇》言：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”此后一直被后续医家所秉承。阴证、阳证即根据阴与阳的基本属性而划分。一般而言，表、实、热证属阳；里、虚、寒证属阴。

针对治疗而言，总以“燮理阴阳”为宗旨，如《素问·至真要大论篇》中说：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”具体说来不外损其有余、补其不足两端。例如，阳盛者（阳胜则热）宜泻其阳热；阳盛致阴津亏损者（阳胜则阴病）宜清热兼滋阴。阴盛者（阴胜则寒）宜解其阴寒；阴盛致阳气不足者（阴胜则阳病）宜散寒兼扶阳。阳虚者宜补阳，或补阳佐以补阴（阴中求阳）；阳虚致阴气相对偏盛者宜扶阳兼抑阴（阴病治阳；益火之源，以消阴翳）。阴虚者宜滋阴，或补阴佐以补阳（阳中求阴）；阴虚致阳气相对偏亢者宜滋阴兼抑阳（阳病治阴；壮水之主，以制阳光）。阴虚或阳虚日久致阴阳俱虚者宜阴阳并补。亡阳者，宜回阳以固脱；亡阴者，宜救阴以固脱。

表里

表与里是一对相对概念，表里辨别可以说明病变部位的内外、病情的轻重深浅及病机变化的趋势，从而把握疾病演变的规律。

明辨表里对于临床治则治法的确定意义重大。以《伤寒论》中的六经病为例。六经病证均有经表和脏腑之分，如太阳经表有麻黄汤证、桂枝汤证，太阳里证有蓄水之五苓散证、蓄血之桃核承气汤证等；阳明经表有白虎汤证、白虎加人参汤证，阳明里证有大、小、调胃承气汤证等；少阳经表有小柴胡汤证、柴胡桂枝汤证，少阳胆腑有大柴胡汤证等；太阴表证有桂枝汤证，太阴里证有理中丸证等；少阴经表有麻黄细辛附子汤证，少阴里证有黄连阿胶汤证、四逆汤证、附子汤证、猪苓汤证等；厥阴经表有当归四逆汤证，厥阴脏寒有吴茱萸汤证、寒热错杂有乌梅丸证等[12]。

寒热

寒热是辨别病性的一对重要纲领，《素问·阴阳应象大论篇》言：“阳胜则热，阴胜则寒”，《素问·调经论篇》言：“阳虚则外寒，阴虚则内热”。如出现机体功能活动抑制的表现，多为寒证；出现机体功能活动亢进的表现，多为热证。尚有真寒假热证和真热假寒证，临证不可不辨。

寒热对治疗的意义，以《金匮要略》中胸痹的论治为例。张仲景以“阳微阴弦”概括胸痹本虚标实的病机特点，治疗总以寒热辨证为宗。心属火居胸中，主一身之阳气；寒为阴邪，易伤人体阳气。胸痹心痛者，有心阳不足之病理基础，故每因寒邪侵袭而发病，如《医门法律·中寒门》所说：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”寒性收引、凝滞，可致脉道拘挛，气血津液凝滞，形成气滞、痰凝、血瘀等病理产物，故应施以理气豁痰、活血散瘀之法，使郁闭之胸阳得以宣通。因体质差异及病机演变不同，故胸痹的治疗有从阳化热、从阴化寒之别。从“寒”论治，如温通心阳用桂枝甘草汤、温经散寒用当归四逆汤、峻温回阳用四逆汤；从“热”论治，如清化开结用小陷胸汤、清宣胸膈用栀子豉汤；“寒热”并进，如痰瘀互结寒热错杂用半夏泻心汤、阴阳气血亏虚用炙甘草汤[13]。

虚实

《素问·调经论篇》曰：“百病之生，皆有虚实。”虚实是辨别邪正盛衰的一对重要纲领，主要反映机体正邪对比的强弱，《素问·通评虚实论篇》即明确指出：“邪气盛则实，精气夺则虚。”

虚证以“不足、松弛、衰退”等为主要表现；实证以“有余、亢盛、停聚”为主要特征。尚有“大实有羸状”的真实假虚证和“至虚有盛候”的真虚假实证，临床亦须仔细辨明。

《读医随笔》云：“虚实者，病之体类也。补泻者，治之律令也。”疾病的症状表现虽然复杂，但大都可用虚实加以概括，从而了解病体的邪正盛衰，提供用药宜补宜攻的依据。虚者补之，补其不足，如四君子汤补气、四物汤补血；实者泻之，泻其有余，如汗、吐、下，皆泻法；虚实夹杂，兼而顾之，如调胃承气汤、白虎加人参汤，即寓泻中兼补之义。但总以“中和”为度，不要滥补、滥伐[9]。

主从

主者，包括主证和主症；从者，包括从证和兼症[14]。对于患者出现的一系列症状，必须辨明主从，抓住重点和主要方面。

临证须明确主诉，详细了解疾病的来龙去脉。厘清本病的主证与从证，明确当前证的主症与兼症。主症宜先解决，擒贼先擒王，及时控制病情，防止疾病发展；从症兼而顾之，或在下一阶段重点处理[14]。

例如，目前痛风主要分为急性期和缓解期。急性痛风主症表现为反复发作的关节红、肿、热、痛及痛风石的形成，与中医的“湿热痹证”类似，湿热下注、瘀热互结是其病机。治疗时多以“二妙散”（《丹溪心法》，由黄柏、苍术组成）为主方，又根据兼症的不同，衍生出二妙散的从方[15]，即瘀偏重者，加牛膝名为“三妙丸”（《医学正传》）；湿偏重者，再加薏苡仁名为“四妙丸”（《成方便读》）。痛风缓解期，因久病伤及肝肾，肝脉运行不畅、浊毒停滞，肾精耗损、骨失濡养，故主症表现为关节变形、屈伸不利、肌肉瘦削、腰膝酸软等。此时主证已由湿热痹证转变为肝肾亏虚证，故治疗时又当以益肾养肝为重点，再根据不同的兼症进行相应处理。

标本

标和本是概括疾病过程中矛盾的主次、先后及因果关系的一对纲领。“本”系根本，是疾病过程中占主导地位和起主导作用的方面，即主要矛盾；“标”系枝末，是由“本”而产生的或从属于次要地位的方面，即次要矛盾。随着疾病发展变化，标本所指的对象也有所不同，并不是绝对的。

《素问·标本病传论篇》言：“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”，“间者并行，甚者独行”。标本确定后，再制定治则，采取具体治法。“急则治其标”，对于症状严重、病情危重的情况，危重症状已经成为疾病矛盾的主要方面，若不及时解决，可影响病的全局，甚至危及生命。如大出血患者，无论何种原因，均先紧急止血，待血止后再予以其他治疗。又如狂证，多是心肾阴虚为本、痰瘀热证为标，若病人狂躁不安、面红目赤、骂詈号叫、打人毁物时，则为标急，此时当先泻火、涤痰、化瘀以治标病，待患者神志清醒、病情稳定后，再治其本[16]。在病情缓和、病程缠绵、暂无危急重症的情况下，“缓则治其本”，重点着眼于疾病本质的治疗。如健脾益气、补肺益肾治疗哮喘缓解期[17]；补气治疗气虚自汗；滋阴润肺治疗肺阴亏虚之咳嗽。以上两种即是“甚者独行”治则的具体体现。此外，尚可在标证与本证错杂并重时标本兼治，亦即“间者并行”之义。如补脾与祛湿同用治疗脾虚失运、水湿内停之证；益气与解表兼顾治疗素体气虚、反复感冒者。

逆顺

逆，即逆证；顺，即顺证。《中藏经》以阴阳病证和形脉是否相符来判断顺逆，以明确疾病的预后和转归。例如，阴病阴证、阳病阳证，谓阴阳病证相符，为顺证；阴病阳证、阳病阴证、阴阳颠倒、冷热相乘、上下交变，则为逆证[18]。身瘦脉细、胸中少气，或身肥脉大、胸中多气，谓形脉相符，为顺证；身瘦脉大、胸中多气，或身肥脉细、胸中少气，则为逆证[18]。

尚有依据五行生克关系，以病与色相应与否来判断其顺逆。病色相生为顺，病色相克为逆。如肝病见面色黑为顺证，见面色白为逆证；心病见面色青为顺证，见面色黑为逆证；脾病见面色赤为顺证，见面色青为逆证；肺病见面色黄为顺证，见面色赤为逆证；肾病见面色白为顺证，见面色黄为逆证。此外，还有依据脉与色、脉与症等判断顺逆的方法，在此不再赘述。

相对而言，顺证病情较轻易治，逆证病情较重不易治。无论采用何种方法判断病之顺逆，都需要四诊合参，探求本质，如此才能胸有成竹，灵活运用。此外，对于治疗后的效果是向愈还是恶化、是否失治误治，也能通过顺与逆进行反向推测，进而及时调整治疗方案。

生死

生，即生证，意在提示疾病在向良好、吉顺发展。死，即死证，意在提示疾病在向恶坏、凶逆发展。此处所说的生与死，非单纯生存或死亡的含义。

生证与死证是相对而言的，如《中藏经》将决生死逆顺列为辨证之纲，以形、证、脉、气为依据，明断其病证“不治”“几日死”“十死不治”“死”等为死证，或断“可治”“不妨”“不治自愈”“生”等为生证。《伤寒论》中亦有诸多阐述，如“难治”“不治”“死”“必死”等，为死证；“欲解”“欲愈”“易愈”“即愈”“当愈”“自愈”“愈”“可治”“不死”“生”等，为生证[19]。

疾病预后之生死，取决于人体体质之强弱、正气之盛衰、感邪之轻重，以及诊断救治是否准确及时。总之，对于“生”“死”之证，不必刻板拘泥，即便是死证，亦当竭尽全力，或有挽回之万一。

结语

总之，系统研究10种重要辨证元素的临床意义，有助于深入发掘孙光荣的辨证思想，切实将辨证元素运用在临床实践中，正确诊断疾病的总体类别和纲要，判断疾病的预后及转归。要想熟练掌握10种重要辨证元素，关键是要下苦功夫、练就硬功夫，多运用、多体会。

参考文献

[1] 叶培汉，孙贵香，何清湖，等.国医大师孙光荣论“观其脉证”[J].湖南中医药大学学报，2017，37(2)：119-123.

[2] 刘应科，孙光荣.形神是中医辨证要素的首要元素——中医辨证常用20个基本要素与形神的关系[J].湖南中医药大学学报，2016，36(1)：1-9.

[3] 李灿东，吴承玉.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社，2012：12-15.

[4] 刘峰，赖燕容，朱章志.从“神、形、纳、眠、便”判断糖尿病治疗效果[J].辽宁中医药大学学报，2012，14(9)：145-147.

[5] 林明欣，朱章志，朱建平，等.从“神，形，纳，眠，便”初探论治糖尿病[J].中华中医药杂志，2014，29(12)：3683-3685.

[6] 李萌，卢红蓉，于智敏.“形治”“神治”探析[J].中国中医基础医学杂志，2017，23(4)：447-448+450.

[7] 何建升.邪正盛衰与疾病关系探析[J].陕西中医学院学报，1999，22(5)：58-59.

[8] 蒲晓东.以正邪为纲统一外感热病辨证[J].时珍国医国药，2009，20(5)：1271-1272.