.第二节《内经》论诊法原理和诊病原则 诊法原理和诊病原则都是诊法学说最基本的理论基础。诊法原理指各种诊法理论能够成立，各种诊病方法可以和能够诊断疾病的理论根据；诊病原则则是运用各种诊病方法以诊断疾病时必须遵循的基本原则。《内经》在构建诊法学说时，对这两方面内容都有颇为深入的论述，亦成为后世诊法学说的指导思想和基本原则。 一、《内经》论诊法原理 望、闻、问、切是中医传统的诊病方法，这些诊病方法的采用，可以追溯至《内经》之前。为什么不必解剖探查，仅凭诊察表现于外部的病候，即可辨析内部脏腑的病变?《内经》对于这些诊病方法的诊病原理做了深刻的阐发。（一）“察外知内”的诊法原理 人体是一个恒动的有机整体，“脏腑之在胸胁腹里之内也，若匣匮之藏禁器也”（《灵枢·胀论》），如何能够不打开胸胁腹里这一黑箱（匣匮），在保证生命活动不受伤害的前提下诊察其内部脏腑气血的病变?《内经》根据藏象学说“脏居于内，形见于外”的理论，认为既然内部脏腑的正常生理活动能够通过经络气血的贯通而表现于体表，那么作为生理活动失常的脏腑病变亦同样会以一定方式出现于体表相应部位，因此，可以采取“视其外应，以知其内脏，则知病所”（《灵枢·本藏》）的方法加以诊察。对于这种察外知内、以表知里诊病方法的原理，《内经》通过鲜明生动的比喻做了深刻的说明∶ 夫盐之味咸者，其气令器津泄；弦绝者，其音嘶败；木敷（腐）者，其叶发（废），病深者，其声哕。（《素问·宝命全形论》） 五音不彰，五色不明，五脏波荡，若是则内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影之似形。（《灵枢·外揣》） 下有渐洳，上生蒲苇，此所以知形气之多少也。（《灵枢·刺节真邪》） 这种基于藏象学说“脏藏于内，象见于外”观念的“有诸内必形诸外”的诊法原理，是望、闻诊以至问、切诊得以诊病的理论基础，体现了中医诊法学说的方法论特色。（二）“以常衡变”的诊法原理 由于疾病是在致病因素影响下引起的生命活动失常，因此，《内经》认为正常生理状态是判断一个人有病与否的客观标准，诊病时必须把患者表现出来的各种征象与正常生理状态参照比较，确定其是否为病态（病候）以及其所提示的病变程度，这就是“以常衡变”的诊法原理。《素问·平人气象论》的“平人者，不病也，常以不病调病人”、《阴阳应象大论》的“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理”等，均是对这一诊法原理的论述。临床诊病，就是把四诊所得到的患者各种状态与正常人进行比较，异于常人之处即为病态，与常态的偏离度越大的病态，所提示的病情越严重。例如∶脉诊以常人一息四到五至为标准，称平脉；超过五至则为太过，称数脉、疾脉；不足四至为不及，称为缓脉、迟脉；太过、不及均为病脉。再如语言发声以洪亮清晰为正常，低微喑哑或喘促不续均为病态。又如面色以明润含蓄有光泽，红黄隐隐为常，晦暗枯槁或暴露无泽亦为病态等，均无不立足于以常衡变的诊病原理。 以常衡变这一诊法原理进一步引申，还用以诊察、辨析疾病证候的顺逆。一般而言，疾病的发展变化有三种转归；最常见的是邪正斗争由开始渐趋激烈，病情发展至极期，以后随着正气战胜邪气，邪气渐衰而病情逐步向愈，此为顺证；第二种为邪正之间交结不解而病情胶着缠绵；第三种为正不胜邪，邪气鸱张，正气衰败而病情恶化以至死亡，则为逆证。顺证既是最常见的病变情况，又具有相对固定的变化规律和证候表现，因此为病之“常”；逆证则证候与一般病变表现相异以至相反，为病之“变”，提示病情危重，预后不良。《内经》多处论及了判断病情逆顺的诊病方法∶ 阳病而阳脉小者为逆，阴病而阴脉大者为逆。（《灵枢·动输》） 脉从阴阳，病易已；脉逆阴阳，病难已。脉得四时之顺，曰病无他；脉反四时及不间脏，日难已。……风热而脉静，泄而脱血脉实，病在中脉虚，病在外脉涩坚者，皆难治，命曰反四时也。（《素问·平人气象论》） 形气相得，谓之可治；色泽以浮，谓之易已；脉从四时，谓之可治。……形气相失，谓之难已；色夭不泽，谓之难已；脉实以坚，谓之益甚；脉逆四时，为不可治。（《素问·玉机真脏论》） 上述都是运用“以常衡变”诊法原理辨析证候顺逆的论述。阳病为实，故阳脉应大；阴病为虚，故阴脉应小，此皆为顺证，亦为病之常。反之，阳病而阳脉小，说明正气衰少无力抗邪；阴病而阴脉大，说明邪气炽盛于阴分，阴津正气将受耗伤，故均为逆证，亦为病之变。同样，形体与气息的盛衰相应一致、病色浮浅润泽、脉合四时阴阳，均说明虽病而正气未败，调节和适应能力尚在，故为顺证而预后良好；反之，形气相失、色夭不泽、脉逆四时则为逆证而预后不良。至于“脉反四时及不间脏”，按《难经·五十三难》所言“间脏者，传其子也”，则“不间脏”为传其所克， 故于病为逆而难已。总之，判断证候逆顺，是中医诊法学说的一大特色，在临床上对把握疾病转归，估测预后吉凶，尤有重要意义，而其诊病根据，正是基于以常衡变这一诊病原理。 “察外知内”和“以常衡变”诊法原理是确立望、闻、问、切四诊方法的理论基础，亦是这些诊病方法可以和能够诊断疾病的理由根据。 |
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