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一、论国医大师孙光荣临证10种重要辨证元素的临床意义 国医大师孙光荣教授，幼承庭训，继拜名师，深研经典，博采众长。擅长治疗中医内科、妇科疑难杂症，尤其在脑病、肿瘤、血液病、情志病、脾胃病及带下病等颇有建树[1]。临证60年，孙光荣归纳了20种辨证元素，包括一般辨证元素和重要辨证元素。重要辨证元素共10种，即神形、盛衰、阴阳、表里、寒热、虚实、主从、标本、逆顺、生死[2]。重要辨证元素是中医辨证的关键，对于中医诊治疾病有极大帮助，临床上需精准掌握。 1.神 形 形，指形体，泛指一切有一定形态结构的组织器官，包括头身肢体、五藏六腑、筋骨肌肉等；神，在医学上有广义与狭义之分，狭义者包括精神、思维、意识、情志等，广义者指人体生命活动的外在表现[3]。 察形，是具体的认识；察神，是抽象的掌控。明形体，在疾病判断中具有一定意义，如《素问·三部九候论篇》言：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实。”宏观上，可定强、弱、胖、瘦；微观上，可知皮、肉、脉、筋、骨。通过对形体的观察，可大体反映患者脏腑虚实、气血津液盛衰以及体质的差别。 通过察神可了解人之气、血、津液的情况，还可判断患者的治疗效果及预后，《素问·移精变气论篇》云：“得神者昌，失神者亡。”神实际上是反映了人体正气的盛衰情况，正气充盛则得神，正气衰竭则失神。如糖尿病患者，“神”失常后可见多疑善忘、神疲乏力、精神抑郁等症状，若治疗后病人感觉精神充沛、心情舒畅、记忆力逐渐恢复，就说明治疗得当，向良性发展[4-5]。 形神虽分别阐述，但因人是形神统一的生命体，使其在生理病理上密不可分。正常情况下，“形”为神之舍，神无形则不附，“神”为形之主，形无神则不生，二者相互依存、相互协调。发病时，形体、神机相互影响致病，一损俱损，故治疗时要讲究形神同治[6]。若以“形”为主病者，当先以治形为主，实则泻之，虚则补之，“形不足者温之以气，精不足者补之以味”（《素问·阴阳应象大论篇》）。身形不衰，脏腑、气血功能正常，神志得以安养，形治神乃安。若以“神”为主病者，当先以治神为主，主要是针对少神、失神、假神、神乱的调治，同时兼调情志，使神机逐渐恢复，机体的生理功能得以改善，神治则形全。 2.盛 衰 “盛”，既指邪气，又指正气。邪气盛者，多实证；正气盛者，气血充足，体质强壮。“衰”多指正气不足，多虚证。 邪正盛衰与疾病的发生、病证的虚实、病程的急缓及预后转归有密切关系。疾病在各阶段所表现的症状和体征都是邪正盛衰消长变化的反映。从发病机理分析，正气是发病与否的内在根据，邪气是外在条件，且在一定条件下，正气与邪气在发病中均可起主导作用。 《素问·通评虚实论篇》云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”正气与邪气并非固定不变，而是在其不断斗争中，发生力量对比的消长盛衰变化，从而形成疾病的虚实病机变化，如有虚中夹实、实中夹虚、上实下虚、下实上虚、表实里虚、里实表虚等虚实错杂的变化；有由实转虚和因虚致实的虚实转化；尚有真实假虚和真虚假实的虚实真假变化。 病程的缓急除与正气强弱相关外，还与邪气性质和受邪的轻重相关[7]。病急者，多见于邪毒炽盛，感而即发，如疫毒之邪；或伏邪遇诱因而触发；或直接暴烈因素伤害人体，如跌打损伤、烧烫伤、金刃枪弹伤、虫兽伤、服毒物等；或情志骤变，气血逆乱而骤然发病。病缓者，常见于微邪聚集，缓慢成疾；或多种原因致抗病能力低下，如思虑过度致营血暗耗，劳累过度致积劳成疾，饮食失宜使气血渐衰，房室不节致下元渐亏，高龄体虚致真元亏耗等；或脏腑功能障碍，疾由内生。 盛衰与疾病的传变转归密切相关，可分为正胜邪退、邪去正虚、邪胜正衰、邪正相持。例如，温病中卫气营血和三焦的临床演变过程，其传变与否、传变速度、传之顺逆，均取决于正邪的盛衰情况[8]。一般而言，正盛邪盛多为顺传，病情恶化趋势较小；正衰邪盛，传变迅速，多为逆传，病情趋向恶化；正盛邪衰，传变缓慢或不发生传变，易于痊愈；正衰邪衰，传变缓慢，或处于迁延缠绵状态。 邪正盛衰变化贯穿疾病始终，是疾病过程的普遍矛盾，因此在确定治则方面有重要意义。补虚泻实、攻补兼施即是根据邪正盛衰理论确立的，即实者泻之、虚者补之、先攻后补、先补后攻、通因通用、塞因塞用、祛邪兼扶正、扶正兼祛邪等，总以祛邪而不伤正、扶正而不助邪为原则，以达到“中和”之目的[9]。例如，乙型病毒性肝炎患者，指标中血清谷丙转氨酶(ALT)活力升高，是正气抗邪有力、正邪相搏的表现；而乙型肝炎E抗原（HBeAg）、乙肝病毒基因（HBV-DNA）呈阳性是正气抗邪不力、正不胜邪的结果[10]。中医认为感受疫毒之邪是发病之关键，根据化验结果和临床表现来分析邪正消长关系，运用补泻之法治疗可收良效[11]。 3.阴 阳 阴阳无所不指，亦无所定指，是归类疾病性质、证之类别及临床表现的一对重要纲领。如《素问·阴阳应象大论篇》言：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”此后一直被后续医家所秉承。阴证、阳证即根据阴与阳的基本属性而划分。一般而言，表、实、热证属阳；里、虚、寒证属阴。 针对治疗而言，总以“燮理阴阳”为宗旨，如《素问·至真要大论篇》中说：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”具体说来不外损其有余、补其不足两端。例如，阳盛者（阳胜则热）宜泻其阳热；阳盛致阴津亏损者（阳胜则阴病）宜清热兼滋阴。阴盛者（阴胜则寒）宜解其阴寒；阴盛致阳气不足者（阴胜则阳病）宜散寒兼扶阳。阳虚者宜补阳，或补阳佐以补阴（阴中求阳）；阳虚致阴气相对偏盛者宜扶阳兼抑阴（阴病治阳；益火之源，以消阴翳）。阴虚者宜滋阴，或补阴佐以补阳（阳中求阴）；阴虚致阳气相对偏亢者宜滋阴兼抑阳（阳病治阴；壮水之主，以制阳光）。阴虚或阳虚日久致阴阳俱虚者宜阴阳并补。亡阳者，宜回阳以固脱；亡阴者，宜救阴以固脱。 4.表 里 表与里是一对相对概念，表里辨别可以说明病变部位的内外、病情的轻重深浅及病机变化的趋势，从而把握疾病演变的规律。 明辨表里对于临床治则治法的确定意义重大。以《伤寒论》中的六经病为例。六经病证均有经表和脏腑之分，如太阳经表有麻黄汤证、桂枝汤证，太阳里证有蓄水之五苓散证、蓄血之桃核承气汤证等；阳明经表有白虎汤证、白虎加人参汤证，阳明里证有大、小、调胃承气汤证等；少阳经表有小柴胡汤证、柴胡桂枝汤证，少阳胆腑有大柴胡汤证等；太阴表证有桂枝汤证，太阴里证有理中丸证等；少阴经表有麻黄细辛附子汤证，少阴里证有黄连阿胶汤证、四逆汤证、附子汤证、猪苓汤证等；厥阴经表有当归四逆汤证，厥阴脏寒有吴茱萸汤证、寒热错杂有乌梅丸证等[12]。 5.寒 热 寒热是辨别病性的一对重要纲领，《素问·阴阳应象大论篇》言：“阳胜则热，阴胜则寒”，《素问·调经论篇》言：“阳虚则外寒，阴虚则内热”。如出现机体功能活动抑制的表现，多为寒证；出现机体功能活动亢进的表现，多为热证。尚有真寒假热证和真热假寒证，临证不可不辨。 寒热对治疗的意义，以《金匮要略》中胸痹的论治为例。张仲景以“阳微阴弦”概括胸痹本虚标实的病机特点，治疗总以寒热辨证为宗。心属火居胸中，主一身之阳气；寒为阴邪，易伤人体阳气。胸痹心痛者，有心阳不足之病理基础，故每因寒邪侵袭而发病，如《医门法律·中寒门》所说：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”寒性收引、凝滞，可致脉道拘挛，气血津液凝滞，形成气滞、痰凝、血瘀等病理产物，故应施以理气豁痰、活血散瘀之法，使郁闭之胸阳得以宣通。因体质差异及病机演变不同，故胸痹的治疗有从阳化热、从阴化寒之别。从“寒”论治，如温通心阳用桂枝甘草汤、温经散寒用当归四逆汤、峻温回阳用四逆汤；从“热”论治，如清化开结用小陷胸汤、清宣胸膈用栀子豉汤；“寒热”并进，如痰瘀互结寒热错杂用半夏泻心汤、阴阳气血亏虚用炙甘草汤[13]。 6.虚 实 《素问·调经论篇》曰：“百病之生，皆有虚实。”虚实是辨别邪正盛衰的一对重要纲领，主要反映机体正邪对比的强弱，《素问·通评虚实论篇》即明确指出：“邪气盛则实，精气夺则虚。” 虚证以“不足、松弛、衰退”等为主要表现；实证以“有余、亢盛、停聚”为主要特征。尚有“大实有羸状”的真实假虚证和“至虚有盛候”的真虚假实证，临床亦须仔细辨明。 《读医随笔》云：“虚实者，病之体类也。补泻者，治之律令也。”疾病的症状表现虽然复杂，但大都可用虚实加以概括，从而了解病体的邪正盛衰，提供用药宜补宜攻的依据。虚者补之，补其不足，如四君子汤补气、四物汤补血；实者泻之，泻其有余，如汗、吐、下，皆泻法；虚实夹杂，兼而顾之，如调胃承气汤、白虎加人参汤，即寓泻中兼补之义。但总以“中和”为度，不要滥补、滥伐[9]。 7.主 从 主者，包括主证和主症；从者，包括从证和兼症[14]。对于患者出现的一系列症状，必须辨明主从，抓住重点和主要方面。 临证须明确主诉，详细了解疾病的来龙去脉。厘清本病的主证与从证，明确当前证的主症与兼症。主症宜先解决，擒贼先擒王，及时控制病情，防止疾病发展；从症兼而顾之，或在下一阶段重点处理[14]。 例如，目前痛风主要分为急性期和缓解期。急性痛风主症表现为反复发作的关节红、肿、热、痛及痛风石的形成，与中医的“湿热痹证”类似，湿热下注、瘀热互结是其病机。治疗时多以“二妙散”（《丹溪心法》，由黄柏、苍术组成）为主方，又根据兼症的不同，衍生出二妙散的从方[15]，即瘀偏重者，加牛膝名为“三妙丸”（《医学正传》）；湿偏重者，再加薏苡仁名为“四妙丸”（《成方便读》）。痛风缓解期，因久病伤及肝肾，肝脉运行不畅、浊毒停滞，肾精耗损、骨失濡养，故主症表现为关节变形、屈伸不利、肌肉瘦削、腰膝酸软等。此时主证已由湿热痹证转变为肝肾亏虚证，故治疗时又当以益肾养肝为重点，再根据不同的兼症进行相应处理。 8.标 本 标和本是概括疾病过程中矛盾的主次、先后及因果关系的一对纲领。“本”系根本，是疾病过程中占主导地位和起主导作用的方面，即主要矛盾；“标”系枝末，是由“本”而产生的或从属于次要地位的方面，即次要矛盾。随着疾病发展变化，标本所指的对象也有所不同，并不是绝对的。 《素问·标本病传论篇》言：“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”，“间者并行，甚者独行”。标本确定后，再制定治则，采取具体治法。“急则治其标”，对于症状严重、病情危重的情况，危重症状已经成为疾病矛盾的主要方面，若不及时解决，可影响病的全局，甚至危及生命。如大出血患者，无论何种原因，均先紧急止血，待血止后再予以其他治疗。又如狂证，多是心肾阴虚为本、痰瘀热证为标，若病人狂躁不安、面红目赤、骂詈号叫、打人毁物时，则为标急，此时当先泻火、涤痰、化瘀以治标病，待患者神志清醒、病情稳定后，再治其本[16]。在病情缓和、病程缠绵、暂无危急重症的情况下，“缓则治其本”，重点着眼于疾病本质的治疗。如健脾益气、补肺益肾治疗哮喘缓解期[17]；补气治疗气虚自汗；滋阴润肺治疗肺阴亏虚之咳嗽。以上两种即是“甚者独行”治则的具体体现。此外，尚可在标证与本证错杂并重时标本兼治，亦即“间者并行”之义。如补脾与祛湿同用治疗脾虚失运、水湿内停之证；益气与解表兼顾治疗素体气虚、反复感冒者。 9.逆 顺 逆，即逆证；顺，即顺证。《中藏经》以阴阳病证和形脉是否相符来判断顺逆，以明确疾病的预后和转归。例如，阴病阴证、阳病阳证，谓阴阳病证相符，为顺证；阴病阳证、阳病阴证、阴阳颠倒、冷热相乘、上下交变，则为逆证[18]。身瘦脉细、胸中少气，或身肥脉大、胸中多气，谓形脉相符，为顺证；身瘦脉大、胸中多气，或身肥脉细、胸中少气，则为逆证[18]。 尚有依据五行生克关系，以病与色相应与否来判断其顺逆。病色相生为顺，病色相克为逆。如肝病见面色黑为顺证，见面色白为逆证；心病见面色青为顺证，见面色黑为逆证；脾病见面色赤为顺证，见面色青为逆证；肺病见面色黄为顺证，见面色赤为逆证；肾病见面色白为顺证，见面色黄为逆证。此外，还有依据脉与色、脉与症等判断顺逆的方法，在此不再赘述。 相对而言，顺证病情较轻易治，逆证病情较重不易治。无论采用何种方法判断病之顺逆，都需要四诊合参，探求本质，如此才能胸有成竹，灵活运用。此外，对于治疗后的效果是向愈还是恶化、是否失治误治，也能通过顺与逆进行反向推测，进而及时调整治疗方案。 10.生 死 生，即生证，意在提示疾病在向良好、吉顺发展。死，即死证，意在提示疾病在向恶坏、凶逆发展。此处所说的生与死，非单纯生存或死亡的含义。 生证与死证是相对而言的，如《中藏经》将决生死逆顺列为辨证之纲，以形、证、脉、气为依据，明断其病证“不治”“几日死”“十死不治”“死”等为死证，或断“可治”“不妨”“不治自愈”“生”等为生证。《伤寒论》中亦有诸多阐述，如“难治”“不治”“死”“必死”等，为死证；“欲解”“欲愈”“易愈”“即愈”“当愈”“自愈”“愈”“可治”“不死”“生”等，为生证[19]。 疾病预后之生死，取决于人体体质之强弱、正气之盛衰、感邪之轻重，以及诊断救治是否准确及时。总之，对于“生”“死”之证，不必刻板拘泥，即便是死证，亦当竭尽全力，或有挽回之万一。 11.结 语 总之，系统研究10种重要辨证元素的临床意义，有助于深入发掘孙光荣的辨证思想，切实将辨证元素运用在临床实践中，正确诊断疾病的总体类别和纲要，判断疾病的预后及转归。要想熟练掌握10种重要辨证元素，关键是要下苦功夫、练就硬功夫，多运用、多体会。 参考文献 [1] 叶培汉，孙贵香，何清湖，等.国医大师孙光荣论“观其脉证”[J].湖南中医药大学学报，2017，37(2)：119-123. [2] 刘应科，孙光荣.形神是中医辨证要素的首要元素——中医辨证常用20个基本要素与形神的关系[J].湖南中医药大学学报，2016，36(1)：1-9. [3] 李灿东，吴承玉.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社，2012：12-15. [4] 刘峰，赖燕容，朱章志.从“神、形、纳、眠、便”判断糖尿病治疗效果[J].辽宁中医药大学学报，2012，14(9)：145-147. [5] 林明欣，朱章志，朱建平，等.从“神，形，纳，眠，便”初探论治糖尿病[J].中华中医药杂志，2014，29(12)：3683-3685. [6] 李萌，卢红蓉，于智敏.“形治”“神治”探析[J].中国中医基础医学杂志，2017，23(4)：447-448+450. [7] 何建升.邪正盛衰与疾病关系探析[J].陕西中医学院学报，1999，22(5)：58-59. [8] 蒲晓东.以正邪为纲统一外感热病辨证[J].时珍国医国药，2009，20(5)：1271-1272. [9] 叶培汉，孙贵香，何清湖，等.国医大师孙光荣论“随证治之”[J].湖南中医药大学学报，2017，37(7)：700-703. [10] 蒋森，蒋芳莉.以中医正邪理论指导治疗乙型肝炎[J].中医杂志，1999，40(7)：439-440. [11] 卢祖礼.辨邪正盛衰治疗乙型肝炎32例体会[J].时珍国医国药，2001，12(4)：355-356. [12] 范东东，郑丰杰.《伤寒论》八纲辨证量化思维的方证解析[J].世界中医药，2017，12(1)：186-190. [13] 朴仁善，张明雪.从《伤寒论》寒热辨证思想论治冠状动脉粥样硬化性心脏病[J].世界中西医结合杂志，2014，9(9)：989-992. [14] 叶培汉，孙贵香，何清湖，等.国医大师孙光荣论“知犯何逆”[J].湖南中医药大学学报，2017，37(5)，465-468. [15] 尹莲，徐立，时乐，等.基于二妙丸类方探讨主从方类方配伍规律的研究思路与方法[J].世界科学技术-中医药现代化，2010，12(5)：679-683. [16] 徐天朝.癫狂病因病机及证治规律研究[D].北京：北京中医药大学，2008. [17] 朱桂松，吴同启，傅元冬，等.补肺健脾益肾法联合穴位贴敷治疗支气管哮喘缓解期(肺肾气虚证)临床观察[J].中国中医急症，2017，26(6)：1103-1106. [18] 孙光荣.论脏腑辨证“虚实寒热生死逆顺”八纲[J].中国医药学报，1993，8(2)：4-7+63. [19] 柴瑞震.《伤寒论》伤寒生死辨证研究[J].中医药临床杂志，2008，20(3)：215-217. （收稿日期：2018-07-24 编辑：刘国华） 下载《中医药导报》APP，遇见更多中医大咖 商务合作电话：0731-85415606 安卓下载通道 作者：叶培汉，何清湖，杨磊，孙贵香，张冀东，孙光荣 二、论国医大师孙光荣临证10种一般辨证元素的临床意义 国医大师孙光荣教授，出身于中医世家，幼承庭训，师承名医，擅长治疗中医内科、妇科疑难杂症，尤其在脑病、肿瘤、血液病、情志病、脾胃病以及带下病等方面颇有建树[1]。临证60年，孙光荣归纳了20种辨证元素，包括一般辨证元素和重要辨证元素。一般辨证元素共10种，即时令、男女、长幼、干湿、劳逸、鳏寡、生育、新旧、裕涩、旺晦[2]。一般辨证元素是中医辨证的基础，对于中医诊治疾病有较大参考价值，临床上需大体把握。 时令即时令季节，包括昼夜节律和季节节律变化。古代历法上一年共有24节气，不同节气气候有异。人和自然是一个动态的整体，人体受到自然环境的密切影响，所以人体的生理、病理情况也跟着节气演变规律发生相应的变化，正如《灵枢·岁露论》云：“人与天地相参也，与日月相应也。”《素问·宝命全形论篇》也认为：“人以天地之气生，四时之法成。”一年四季有寒、热、温、凉的气候变化，大地万物有生、长、收、藏的自然规律，相应地人体生命也有生、长、老、死的演变[3]。因此，除一般性疾病外，常会发生一些与时令季节密切相关的多发病、流行病，如暑湿感冒多在夏季。此外，由于气候变化或季节交替，也会使得一些患者病情加重、恶化、旧病复发，或是病情缓解、好转，如哮喘病证常在寒冷的秋冬季节加重，在温暖的春夏季节减轻。 时令对疾病有着密切影响，故根据时令季节的特点，对临床有3点提示：一是判断时病与否。可判断该病是否为时病，使之根据时令特点来处理。如夏季感冒，多夹有暑湿；秋季感冒，多为燥咳。二是预测疾病顺逆。辨别病证的特点是否与该时令季节相符合，以推测证侯的逆顺，相应者为顺证，对立者为逆证。如大暑季节出现热证为顺，出现寒证为逆；大寒季节出现寒证为顺，出现热证为逆。三是指导疾病治疗。可以依据时令季节的特点指导临床处方用药，正如《素问·五常政大论篇》所说：“必先岁气，无伐天和。”《素问·六元正纪大论篇》进一步明确指出：“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热。”春夏时节，气候由温渐热，机体阳气旺盛，腠理疏松，容易汗出，若是感受风热，一般多用寒凉之品，此时当慎用辛温发散之药，以免开泄太过，耗伤气阴。秋冬时节，气候由凉转寒，人体阴盛而阳气内敛，腠理致密，若是感受风寒，则辛温发表之剂用之得当，此时当慎用寒凉之品，以防苦寒伤阳。但这并不是绝对的，切不可在临床上无条件地服从。如果病情需要，就要根据实际病情的发展和需要权变用药，正如《脾胃论·用药宜禁论》中提出的“有病则从权”。如夏季炎热，但患者过度贪凉，夜卧当风，嗜食寒凉而生病，病性属寒，则仍当用温热药；冬季严寒，但患者烤火取暖，过食温热食物而生病，病性属热，则仍当用寒凉药[4]。 孙光荣十分重视时令的作用，并将其列为10种一般辨证元素之首，提示医者每次临证之前都不要忘记当时的时令季节及特点，充分体现了其重视天人合一，强调整体和恒动的思想。 人分为男女，男女有别。男子属阳，多禀阳刚之气，以肾为先天，脏腑机能较强，体魄健壮；女子属阴，多禀阴柔之质，以肝为先天，脏腑机能较弱，体型小巧。不同年龄阶段的男女有其自身生理及病理特点，正如《素问·上古天真论篇》所言：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更。……八八，则齿发去。” 男女是性，两者不同的标志为征。男女之别（性别）应视性征而定[5]。男女的生理机能、心理特征不同决定其疾病所归亦有所别，故辨明本病是否与性别有关具有较大临床意义。如月经病、带下病、妊娠病为妇女之专病，多从气血论治，遗精、早泄、阳痿、前列腺炎、前列腺增生症为男子之专病，多从肝肾论治。即使男女所患为同一种病证，临床用药亦应考虑其差异性。 长幼实则为年龄之别，人体有生、长、壮、老、已的变化规律，年龄不同，则生理机能、病理反应各异，故而治法也应该区别对待。一般而言，14岁及以下为儿童期，15至59岁为青中年期，60岁及以上为老年期。 辨别长幼对了解其生理及病理状况有较大帮助，且能指导临床治疗。小儿生机旺盛，朝气蓬勃，处于不断的生长发育中，但脏腑娇嫩，形气未充，正如《温病条辨》中说：“小儿稚阳未充，稚阴未长者也。”《育婴家秘·五脏证治总论》也指出：“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚，心热为火同肝论，娇肺遭伤不易愈。”发病则“易寒易热，易虚易实”（《小儿药证直诀》），疾病单纯，传变迅速，用药量宜轻，药味宜少，疗程宜短，忌用峻剂。一般临床儿科外感发热性疾病和内伤饮食类疾病最为常见。青壮年则精气血津液旺盛，脏腑充实，这个时期身体最为鼎盛，所谓“如日中天”正是这个阶段的真实写照。发病多邪正相争剧烈，多为实证，可以侧重祛邪泻实，用药量可重，药味可多。老年人脏腑机能活动生理性衰退，代谢减缓，精血减耗，神气耗衰，衰阴衰阳，如日薄西山，处于没落状态。病多表现为虚证，或虚中夹实，多用补虚之法，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施，药性宜缓平，用药量应比青壮年少，讲究中病即止。 审查长幼尚可了解天癸至与不至，发育是否与年龄相称，天癸绝与否，早衰与否，以便进一步明确病因。 干湿者，实则指居住环境。由于地壳元素的分布不均一性，使得生物生态具有明显的差异性，不同的地区或地域，地势有高低，气候有寒热燥湿，水土性质各异。 一方水土养育一方人，清楚患者居住地之干湿情况，可以判断此病与所在环境是否有关联。如我国东南之处，如广东、福建等，滨海涝水，地势低洼，气候温暖潮湿，久居于此的人群易受风、湿、热等病邪的侵袭。而我国西北地区，如甘肃、陕西等，内陆干旱，地势高，气候干燥多风，久居于此的人群易受风、燥、寒等病邪的侵袭。 劳逸即劳累和安逸，如长时间过于劳累，或过于安逸，均可引起脏腑经络及气血津液失常，进而导致疾病的发生。 过劳又称“过度劳累”“劳倦所伤”，主要包括劳力过度、劳神过度、房劳过度3种[6]，易形成虚性体质或疾病。劳力过度，即“形劳”，长时间的过度用力可以耗伤脏腑精气，导致脏腑之气虚少，继而功能减退，形体组织损伤，久则积劳成疾，正如《素问·举痛论篇》所言：“劳则气耗……劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”此外，劳力过度尚可致筋骨劳伤，即《素问·宣明五气论篇》所说：“久立伤骨，久行伤筋”。劳神过度，即“心劳”“神劳”，长时间的用眼用脑过度，思虑耗劳心神而积劳成疾，《素问·宣明五气论篇》提出的“久视伤血”即是此意。房劳过度，即“肾劳”，房事或手淫太过等耗伤了肾中精气，导致根本动摇，可见腰膝酸软、耳鸣盗汗、精神不振、性功能减退、早衰等，如《素问·生气通天论篇》所言：“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。”对于过劳所导致的疾病，多以温补气血为主，同时辅以行散之品以助药力。 过逸又称“过度安逸”，《素问·宣明五气论篇》言：“久卧伤气，久坐伤肉”。长期的四体不勤，用脑过少，养尊处优，居安无危，可以导致气机不畅，出现脾胃等脏腑的机能减退，呆滞不振，久则血液运行、津液代谢异常，形成痰瘀体质或疾病。尚可使得阳气失于振奋，导致脏腑经络机能减退，正气不足，体质虚弱，精神萎靡，健忘迟钝等。对于过逸所导致的疾病，多以行散枢机为主，同时辅以扶正之品以固真元。 孙光荣认为，过犹不及，过劳、过逸两个极端都不是正常的，均不利于健康。逸可治劳，劳可治逸，劳逸结合才是保持阴阳平和体质、维持人体健康的必要条件，正如《备急千金要方·养性·道林养性》所言：“常欲小劳，但莫大疲及强所不能堪耳。且流水不腐，户枢不蠹，以其运动故也。……莫久行，久立，久坐，久卧，久视，久听。” 鳏指鳏夫，即无妻或丧妻的男子；寡指寡妇，即无夫或丧夫的女子，如《孟子·梁惠王下》曰：“老而无妻曰鳏，老而无夫曰寡。”鳏寡实际上是了解夫妻丧偶或离异的情况。家是生命的归宿，家庭关系的和谐美满，正常和谐的夫妻生活，能够促进气血津液的运行，使人身心健康，抵抗力强，远离疾病。相反，家庭关系不和谐，阴阳失调，情志紊乱，则会失去正常的生活秩序，不仅影响事业，更会影响健康，引发各种疾病。 中医历来强调“阴阳和”，鳏寡之人从家庭层面而言，阴阳已经失衡，此将影响精神情志，或影响脏腑气机，如《素问·举痛论篇》说：“悲则气消……思则气结”，继而发为情志病；或直接伤及脏腑阴阳气血，引发疾病。更有终生未婚者，应查有无心理障碍或其他隐疾。对于此类患者，要注意身心同治，在药物治疗的同时，更应强调心理沟通疏导，使患者尽快康复。 生育多与生殖功能及胎产后疾病有关，主要是了解已婚男子不育、弱精、死精、不射精、早泄、阳痿等情况，已婚女子不孕、早孕、流产、早产、难产、妊娠次数、生产胎数等情况。明辨患者性生活情况，对于女性更要确定目前是否怀孕，有无异常。 中医认为，天癸是促进人体生殖器官成熟，并维持生殖功能的一种物质，是生育产子的关键，相当于现代医学所指的调节生殖功能的神经内分泌激素。《素问·上古天真论篇》曰：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。……丈夫……二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”天癸是肾精及肾气充盈到一定程度而产生的，故而生育情况能够了解肾中精气的情况。 生育情况可指导治疗，如不孕不育者，多为肾气、肾精不足，则应培元益精。多次妊娠胎产者，应多兼顾补益气血。妊娠期间，则要处理好治“病”与安胎的关系，诚如《诸病源候论》所云：“其母有疾以动胎，治母则胎安；若其胎有不牢固，致动以病母者，治胎则母瘥。”此外，妊娠期间用药一定要慎重，禁用与慎用药物要把握清楚。 “新”和“旧”的划分并不是绝对的，而是相对的。新旧多就疾病病程而言，病程短，多为“新病”；病程久，多为“旧病”[7]。新病，相当于现代医学所说的“现病史”，是患者在此次病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过等方面的情况。旧病，相当于现代医学所说的“既往史”或“过去病史”，可为过去患过现已痊愈，无需治疗的疾病；也可为一直都在治疗的疾病。新病旧病，患者一般能分辨清楚，但有时须由医生进行辨识。 辨别新与旧可进一步辨明疾病的因与果、标与本、急与缓，是新病诱发旧病还是旧病引发新病，是新病为本还是旧病为本，从而分清主次轻重，找到治疗的方向和切入点。如《温热逢源》言：“因新病牵动旧病，治当以新病为主，此定理也。但其中亦须审察轻重缓急，以定治法，未可执一论也。” 裕涩多指患者家庭条件和经济条件，裕即富裕，涩即贫穷。虽然唐代医家孙思邈早在《备急千金要方·论大医精诚》中就告诫医者“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富”，但在此了解患者的经济情况绝不是厚此薄彼，而是为了深入了解病情，因人之生理病理受情志影响较大，而裕涩状况往往会影响情志。一般而言，经济条件宽裕者，多心情愉悦，精神振奋，人际关系较好，居住环境良好，有助于身心健康；经济条件拮据者，多苦闷忧愁，殚精竭虑，思想、生活负担较重，居住条件较差，对身心健康不利。 裕涩本身对人体没有绝对的影响，关键在于其心态。若走向极端，因经济条件好而肥甘厚腻、骄横纵欲，因经济地位低下而自卑，久之则必然影响人体脏腑气血和阴阳平衡，正如《医宗必读·不失人情论》言：“富者多任性而禁戒勿遵，贵者多自尊而骄恣悖理……贫者衣食不周，况乎药饵？贱者焦劳不造，怀抱可知。”而当经济条件发生巨变时，或由裕变涩，或经涩转裕，也会对人的生理病理状态产生一定影响，如《素问·疏五过论篇》说：“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精。” 此外，裕涩情况尚可对疾病本身作进一步了解，如既往是否过度或缺乏检查、过度或缺乏治疗，从而为下一步诊治提供对策。 旺晦实际上指的是学习工作生活中的顺境与逆境。旺，即旺盛、顺利，处在顺境之中；晦，即晦气、不顺，处在逆境之中。 旺晦多影响情志，旺者多喜，晦者多怒、忧、思、悲、惊、恐，从而影响人之生理及病理状态。但外界刺激需经过内因才能引起七情之动[8]，如《三因极一病证方论》中说：“七情为人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因”。七情乃人之常情，正常情况下人体可自行调整，并不会致病。然情志太过则可引发或诱发疾病，即所谓“中节者和，不节者病”。如《素问·举痛论篇》云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”《素问·阴阳应象大论篇》云：“怒伤肝……喜伤心……思伤脾……忧伤肺……恐伤肾。” 了解旺晦情况可指导治疗，在治疗本病的同时是否应该兼调情志。《景岳全书·传忠录·里证篇》曰：“过于喜者，伤心而气散，心气散者，收之养之；过于怒者，伤肝而气逆，肝气逆者，平之抑之；过于思者，伤脾而气结，脾气结者，温之豁之；过于忧者，伤肺而气沉，肺气沉者，舒之举之；过于恐者，伤肾而气怯，肾气怯者，安之壮之。”可资临床参考。 总之，系统研究10种一般辨证元素的临床意义，有助于深入发掘孙光荣的辨证思想，切实将辨证元素运用在临床实践中。一般辨证元素虽不直接决定疾病的诊断，但亦对疾病的发生发展有重要影响，且临床中易被忽视，因此必须对其有一定了解，以提高辨证论治的准确性。 参考文献 [1] 叶培汉，孙贵香，何清湖，等.国医大师孙光荣论“观其脉证”[J].湖南中医药大学学报，2017，37(2)：119-123. [2] 刘应科.孙光荣.形神是中医辨证要素的首要元素——中医辨证常用20个基本要素与形神的关系[J].湖南中医药大学学报，2016，36(1)：1-9. [3] 郝保华，陈海涛，李伟泽，等.中医时间医学的独特性：节气时令物候观念与临床康复[J].中国临床康复，2006，10(31)：145-147. [4] 金钊.李杲《脾胃论》结合时令用药心法研究[D].成都：成都中医药大学，2009. [5] 金德初.人的五重性征[J].医学与哲学，1990，11(9)：21-23. [6] 孙广仁.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2010：230-231. [7] 叶培汉，孙贵香，何清湖，等.国医大师孙光荣论“知犯何逆”[J].湖南中医药大学学报，2017，37(5)：465-468. [8] 董少萍.论七情致病的内在因素[J].中国医药学报，2002，17(6)：333-335. |
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