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本文原载于《中华创伤骨科杂志》2019年第1期 骨盆是人体结构中非常重要的部位，它上接躯干，下连下肢，可以说是人体骨性结构的中心部位。它位置深在，周围血管神经密布，又是手术难度及手术风险较大的区域，如此处骨折移位处理起来就较为棘手。由于骨盆骨折处都是松质骨，加之血运丰富，故骨不连相对少见。同时骨盆骨折不属于关节内骨折，对骨折的复位要求相对稍低。因此近年来许多医生会选择微创手术来治疗骨盆骨折。 微创手术治疗骨盆骨折确实有非常多的优势。首先就是'微创'，不切开或少切开可避免较多的软组织损伤，同时大大地减少了术中失血量。有利于患者的快速康复。随着影像学的发展，3D打印技术的成熟、导航技术的引进及对骨盆骨折移位方向研究的深入，使得骨盆骨折的微创手术日臻成熟，成为国内许多较大医院骨科的常用手术方式，也取得了较好的成绩。但随着手术方法的推广、普及以及手术量的增加也出现了一些问题。 一、微创复位问题 骨盆骨折复位要求虽然没有关节内骨折如髋臼骨折的复位要求高。但并不意味着没有要求。骨盆骨折的微创手术首先要掌握的是微创复位问题。 必须要满意的闭合复位。没有满意的闭合复位就不存在微创手术治疗。骨盆骨折复位的标准目前大多还是采用Matta的影像学复位标准：优，移位<4 mm；良，移位5~10 mm；可，移位10~20 mm；差，移位>20 mm。但该标准是20多年前定的，是否完全适合当前患者的要求是值得讨论的。该标准还少了一项重要的评判标准，即对旋转移位的可接受状况。Bellarba对骶骨骨折的复位标准提出了他的看法，即移位<1mm为解剖复位，移位1~5 mm为可以接受的标准，移位>5 mm为复位不良。重申这些标准是想提醒同道们，骨盆骨折的微创手术必须要能做到微创复位，要达标。否则微创手术就失去意义了。 微创复位的方法目前研究尚不够深入，通常的复位方法主要包括手法复位及器械复位。手法复位目前还是最常用的复位方法，主要是牵引纠正垂直移位及利用髂骨置钉纠正旋转移位。此类方法简单实用，但也存在一些问题。首先是术者对骨盆骨折移位方向的判断。没有准确的移位方向的判断，复位就存在盲目性。作者曾提出过基于骨盆X片后前位片上划线测量的方法，可大致描述出骨盆骨折移位方向的判断。影像学的进步及3D打印技术的开展对骨盆骨折移位方向的判断提供了更多、更为精确的方法。其次是手法复位后的位置稳定及射线防护问题。目前手法复位大多还是在C型臂X线机下进行的。复位成功后如何维持复位点还是靠术者人力把控，稳定性较差，且在X线下反复操作对患者及医务人员的损伤也是不小的。近年来利用器械对骨盆骨折进行微创复位引起越来越多的医生关注。器械复位比手法复位有着很多优势（用Starr Frame架复位等，见图1）。如复位省力、复位后易于维持及减少X线对医务人员的损害等等。需要重视的是，术中透视一定不能完全真实的反映出骨折的复位状况，常常导致术后CT与术中透视的结果不符（图2）。 图1 Starr Frame架 图2 术前X线片示双侧骨盆骨折有移位（A）；复位固定后示复位良好（B）；左侧螺钉位置不对，右侧复位不良（C） 图3 入口位角度不够 图4 CT示螺钉位置不良风险较大 原因何在？经常是我们透视时没有多角度透视或透视没有在标准位上，本例患者的入口位（图3）就不标准。角度不对是造成置钉失败及复位的常见原因之一。 二、微创固定问题 目前骨盆骨折的微创固定问题比较热门。许多医生设计了很多微创固定的方法及器械。总的来说主要是以下几种技术：①微创螺钉固定技术；②微创钢板固定技术；③支架固定技术。 微创螺钉固定技术目前应用最广，也较为成熟。但大多数手术还是在C型臂X线机下进行操作。虽然有各式各样的评判标准，但其失误率还是存在的，单就最常见的骶髂关节螺钉而言，据报道其血管神经损伤为0.5%~7.7%，螺钉误置为2%~15%，固定失效为0~10%。这就非常值得我们重视（图4）。尤其是骶髂关节螺钉进入盆腔，其路径有髂血管通过，稍有不慎就可能导致不可挽回的后果。因此在置钉时必须反复多位置透视，尽量减少并发症。 微创钢板内固定也是许多医生喜欢的术式，在前环损伤中多用于耻骨支骨折。大多采用锁定钢板，其作用相当于内固定支架（图5）。 图5 插入式钢板固定（A~C） 目前植入钢板有皮下隧道及骨膜上隧道2种方式。其优点是省去了最麻烦的髂腹股沟入路的第2窗，减少了对血管、神经的侵扰。其缺点是锁定钢板并无复位作用，因此如何复位并稳定其位置是尚未解决的问题。还有一种是用于后环的髂骨翼钢板。同样有复位问题，且创伤比正中入路并无优势。 支架固定也是骨盆骨折微创固定的方法之一。通常有外固定支架固定与内支架固定2种方式（图6）。外固定支架多用于急诊状况下临时固定骨盆。当然如果骨盆位置良好，也可作为终结性治疗用具。近年来内支架用于骨盆骨折前环失稳的固定越来越多。方法简单，也较实用。比较适合单纯'开书'样损伤的前环固定，特别是双侧损伤者。但支架固定对骨盆的垂直移位及前后方向的旋转移位缺少控制力，同时其本身也不具有复位能力。因此应用时应对指征严格控制。 图6 外固定支架固定（A）；内支架固定（B） 如何解决上述问题？对于骨盆骨折的复位，尚有许多问题需要研究。①要对骨盆骨折的受伤机制及移位方向进行更加深入的研究；②利用好数字化骨科的3D打印技术；③创造出更加有效、合理的骨盆复位器具；④创造出更多精确、有效、微创的内固定方法及器材。 尽管骨盆骨折的微创手术具有很多优点，但并不意味着所有需要手术的骨盆骨折都可采用微创手术治疗。个人认为微创骨盆骨折的手术应该掌握以下原则：①满意的闭合复位；②坚强的微创内固定；③尽量减少损伤；④能做到早期良好的功能康复，如不能达到以上要求，就不一定是微创手术的手术指征。 总而言之，对骨盆骨折的手术而言尽量做微创手术是趋势和方向。虽然目前还存在这样那样的问题需要解决。相信这一方向是没有错误的。未来理想的状况是：①智能化机器人进行复位；②导航下进行微创内固定。 “参考文献略”
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