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但熱不寒  ...[概念] 但熱不寒是指熱性病過程中，出現但發熱而不惡寒的症狀。 發熱成因很多，一般分外感發熱、內傷發熱兩類。通常外感發熱起病急，熱勢高;內傷發熱起病緩，常見低熱。外感熱初起，發熱惡寒或惡風同時並見，當表邪入里化熱，多表現為但熱不寒。《傷寒論．辨太陽病脈證並治中》指出:'不惡寒，但熱者，實也。'後世皆宗其說，作為外感熱病辯證中病邪入里的標誌之一。 本篇主要討論外感熱病中的但熱不寒症狀，至於內傷發熱，及'溫瘧''癉瘧'所見的但熱不惡寒則分別在。五心煩熱'、'潮熱'、'寒熱往來'等有關條目中闡述。 [鑑別] 常見證候 邪熱蘊肺但熱不寒:發熱而不惡寒，咳嗽胸痛，喀痰厚稠、黃腥，鼻煽氣粗，口渴咽痛，舌紅苔黃燥或黃膩，脈滑數。 熱熾陽明但熱不寒:不惡寒，反惡熱，壯熱面赤，大汗出，大煩渴，小便黃少，舌質紅，苔黃，脈洪大。 熱結腸道但熱不寒:壯熱不惡寒，日哺為甚，腹滿硬痛，按之堅實，大便不通或熱結旁流，甚則神昏譫語、煩躁不安，舌苔黃燥或焦黑，脈沉實有力。 濕熱鬱蒸但熱不寒:身熱起伏而不惡寒，午後轉盛，汗出不解，渴不引飲，胸悶脘痞，身重納呆，舌苔黃膩，脈弦滑數。 暑熱傷氣但熱不寒:發熱不惡寒，頭痛，面赤氣粗，胸悶煩躁，口渴引飲，汗出過多，舌紅苔黃燥，脈洪數。 熱入營血但熱不寒:發熱入暮尤甚而不惡寒,煩躁不寐，口乾，甚則譫語發狂、神昏，斑疹透露，舌質紅絳，苔少或光剝，脈細數。 鑑別分析 邪熱蘊肺但熱不寒:多由風熱之邪上受，或外感寒邪郁而化熱，邪熱犯肺，肺熱灼津，煉津成痰，痰熱壅阻，肺失清肅所致。初起可見惡寒發熱，繼則但熱不寒，咳嗽胸痛，喀痰厚稠黃腥，鼻煽氣粗。其辯證要點為發熱不惡寒，咳嗽氣粗，痰黃稠為特點，治宜清肺泄熱，化痰止嗽。方選《千金》葦莖湯、合瀉白散、或麻杏石甘湯加減。 熱熾陽明但熱不寒與熱結腸道但熱不寒:兩證均屬邪熱入里的陽明病。不同的是一為陽明經證，一為陽明腑證。《醫宗金鑒．傷寒心法要訣．陽明熱病脈證》曰:'白虎煩渴熱陽明，汗出身熱脈長洪，不惡寒兮反惡熱'。故熱熾陽明的辨證要點是:大熱，大汗出，大煩渴，脈洪大。邪熾陽明，氣分大熱，故不惡寒反發熱;熱甚則腠理開泄，故大汗出;邪熱內擾，灼傷津液，則大煩渴而脈洪大。《醫宗金鑒．傷寒心法要訣．陽明府病脈證》曰:'胃實脈大府陽明，大便難兮脾約同，蒸蒸潮熱濈汗汗，滿痛始可議三承'，故熱結腸道的辨證要點是:日哺潮熱，腹滿硬痛，大便不通，甚則神昏譫語，舌苔黃燥或焦黑，脈沉實有力。邪熱結於腸胃，則腑氣不通;傳導失司，則腹滿硬痛，大便燥熱，或熱結旁流;邪熱蒸迫，里熱內擾，神明逆亂，則神昏譫語，舌苔黃燥，焦黑。前者治宜清氣泄熱，方選白虎湯加減，若里熱灼傷氣津，治宜清熱泄火，益氣生津，方選白虎加人參湯。後者治宜泄熱迫腑，攻下燥結，根據熱結之輕重，選用大承氣湯、小承氣湯或調胃承氣湯。 濕熱鬱蒸但熱不寒與暑熱傷氣但熱不寒:兩證常見於夏秋季節，病邪均在氣分。但病因不同，臨床表現亦各有特點。濕熱鬱蒸但熱不寒的發病多在夏秋之交及陰雨潮濕的季節,濕熱相兼為患，濕為陰邪，其性重濁粘滯，挾熱熏蒸，故病程較長、纏綿難愈。初期發熱伴有惡寒，繼則邪熱留戀氣分，但熱不寒。薛生白《溫熱病篇》:'濕熱症，始惡寒，後但熱不寒，汗出胸痞，舌白口渴不引飲。'辨證要點是身熱不揚，朝衰哺盛，而見胸痞納呆，噁心口苦，渴不引飲等濕阻氣機的症狀。暑熱傷氣但熱不寒的發病多由夏月傷暑，或因汗出過多，傷津耗氣;或因露宿貪涼，暑邪乘虛侵襲所致。辨證要點是壯熱面赤，煩渴引飲等暑傷氣分的症狀。前者治宜宣氣化濕清熱達邪。方選三仁湯，連朴飲等;後者治宜清暑泄熱，益氣生津，方選王氏清暑益氣湯，初期可配合白虎湯，後期可配合生脈散。 熱入營血但熱不寒:多由熱邪深入營血所致。熱邪爍營血，故熱勢鴟張，但熱不寒。葉香岩《外感溫熱篇》雲:'衛之後方言氣，營之後方言血。'營分證進一步發展即為血分證。兩者難以截然分開。其辨證要點:但熱不寒，熱勢晝輕夜重，煩躁不寐，神昏譫語，舌質紅絳，熱甚動血則見吐血、便血、溲血、發斑等症。治宜清營涼血泄熱解毒，方選清營湯、犀角地黃湯加減。 但熱不寒是病邪入里化熱的一種症狀，此際病邪亢盛，正氣御邪，邪正劇烈相爭，多屬實證，為熱病過程中決定疾病轉歸的關鍵時刻。臨床需詳察邪熱的在氣在營在血之變化，把握病機。治療的基本原則是撤邪以泄熱。《景岳全書．難證謨》說:'治熱之法，凡微熱之氣，宜涼以和之,火熱之氣，宜寒以制之，鬱熱在經絡者，宜疏之發之，結熱在臟腑者，宜迫之利之，.....'可謂要言不煩對本症的辨證論治頗有啟發之意義。 [文獻別錄] 《景岳全書．雜證謨》:'凡熱病之作，亦自有內外之辨，如感風寒而傳化為熱，或因時氣而火盛為熟，此皆外來之熱，即傷寒瘟疫時毒痎瘧之屬也，至若內生之熱，則有因飲食而致者，有因勞倦而致者，有因酒色而致者,有因七情而致者，有因藥餌而致者，有因過暖而致者，有因陰虛而致者，有偶感而致者，有積累而致者，雖其所因不同而病候過表里，故在外者但當察經絡之深淺，在內者但當察臟腑之陰陽。' 《雜病廣要．內因類．惡寒發熱》:'發熱者，熱之發現於肌表者也。凡病多發熱，熱生於火,火本於氣。其理不外氣乖與氣鬱二端。氣乖有三:一曰陽亢發熱，一曰陰虛發熱，一曰陽虛發熱。氣鬱有七:一風寒鬱熱,一飲食鬱熱，一為痰飲鬱熱，一為瘀血鬱熱，一為水濕鬱熱，一為奸氣鬱熱，一為脾氣鬱熱。' |
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