早读 | 稳定型心绞痛，药物？支架？搭桥？

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核心提示

药物治疗、介入治疗和外科手术治疗，是冠心病现代治疗的三条主线。对冠心病稳定型心绞痛（SCAD或SIHD）和冠心病急性冠脉综合征（ACS）,因其背景和发生的机制不一样，在治疗选择方面差异也很大。本节主要介绍低危险患者、冠心病稳定型心绞痛患者的治疗选择。

最佳内科治疗（OMT）

1. 非关键部位病变，和无射血分数降低，稳定型心绞痛患者首选的是最佳内科治疗，即最佳内科治疗或最佳化药物治疗（Optimal Medicine Therapy，OMT）。
2. 支架和冠脉搭桥后，药物治疗也是基础。

经皮冠脉介入治疗

（PCI，即球囊扩张加 + 支架）

1. 与最佳内科治疗（OMT）相比，PCI可更快速地缓解症状，但不降低死亡和心肌梗死（如下图所示）

(NEJM 2007;356:1503 &2015;373:1204);

2. 最佳内科治疗（OMT）相比，对血流储备分数≤0.8的单支病变，PCI可降低紧急血运重建发生率，但能否降低死亡和急性心肌梗死，是个问号(NEJM 2014;371:1208)；

3. 对无保护的左主干病变，PCI是否不劣于冠脉搭桥？——是问号 (NEJM 2011; 364:1718)；

4. 对无保护的左主干病变，PCI是否不劣于冠脉搭桥？新近的Excel和Noble临床试验结果，也大相径庭：一个向左、一个向右；

冠状动脉旁路移植术（CABG）

1. 与最佳内科治疗（OMT）相比，过去的研究结果(NEJM 2016;374:1954)表明，对三支病变、左主干病变、双支病变合并左前降支近端病变、特别是合并射血分数下降的病变，CABG降低死亡；
2. 最近的研究又肯定了对多支且射血分数<35%的病变，CABG降低死亡 

(NEJM 2016;374:1511)；
3. 对糖尿病合并两支或两支以上病变，CABG降低死亡，但和PCI相比，增加围手术期的卒中事件

(NEJM 2012;367:2375)；

CABG和PCI的选择

1. 如果的确需要血运重建，对局部的、数目有限的病变、射血分数正常、无糖尿病和不耐受手术的患者，倾向于选择PCI；
2. 对广泛的、弥漫性的、射血分数下降的、合并糖尿病或瓣膜病的病变，选择CABG；
3. 和PCI相比，对三支病变或左主干病变，CABG降低死亡、心肌梗死和血运重建，但有增加围手术期卒中的趋势 (Lancet 2013;381:629)；
4. SYNTAX II评分有助于选择CABG获益最大的患者；

PCI相关的述评

1. 和股动脉路径相比，桡动脉路径降低出血和主要不良心血管事件(JACC Intv 2016;9:1419)；
2. 血流储备分数（FFR）：帮助确定病变的血液动力学重要性；
3. 单纯球囊成型：因引起病变处的弹性回缩，除非难以植入支架，目前很少应用；
4. 裸支架（BME）：和单纯球囊扩张相比，降低再狭窄和减少反复的血运重建；
5. 药物涂层之间（DES）通过抑制内膜增生而降低75%（相对）再狭窄和50%（相对）的血运重建（1年内血运重建的发生率低于5%）；
6. 药物涂层支架是否增加晚期支架内血栓形成，是个问号；
7. 和裸支架（BME）相比，药物涂层支架（DES）不改变死亡和心肌梗死(NEJM 2013;368:254)；
8. 最新一代DES的再狭窄率、血运重建率和支架内血栓形成发生率都非常低；
9. 生物可吸收支架：数年后被吸收，但因增加主要不良心血管事件（MACE）和支架内血栓形成，尚存争议，其前景是个问号，需要进一步研究；

双抗的持续时间问题

1. 对所有冠心病患者，肠溶阿司匹林81mg每天一次服用终生；
2. 对稳定型冠心病患者，裸支架后，在阿司匹林的基础上，应服用P2Y12抑制剂如氯吡格雷或替格瑞洛等4周；药物涂层支架后P2Y12抑制剂应该服用6个月以上；
3. 急性冠脉综合征（ACS），P2Y12抑制剂应该服用1年以上，可进一步降低20%的主要不良心血管事件（MACE）、15%的心血管病死亡但增加出血事件

(NEJM 2014;371:2155&2015;372:1791)；
4. 冠心病患者如果还有下肢深静脉血栓、肺栓塞、心房颤动等“雪上加霜”等需要静脉系统抗凝的情况，考虑以下组合：“氯吡格雷 + 达比加群或利伐沙班等新型口服抗凝药 ± 阿司匹林”。

参考文献：Circ 2011;124:e574; NEJM 2016;374:1167

周鹏

北京明德国际医院内科主任

周鹏 ，男，临床医学博士、哲学博士、心血管内科副主任医师，留美博士后、研究员，北京明德国际医院内科主任。周鹏医生是《西南医科大学学报》特约编委，中华医学会急诊医学分会心肺复苏学组委员，中国抗衰老促进会慢病防控工作委员会专家组常委，美国心脏协会会员，美国生理学会会员，美国心脏骤停基金会义务教员，美国科研协会会员，国际心电学会官方杂志Journalof Electrocardiology 和欧洲心脏协会官方杂志CardiovascularResearch等国际专业期刊的论文评阅人，Journal of Cardiovascular Disease Research（JCDR）总编辑、美国华裔心脏协会（CNAHA）学术/教育委员会主席（2012-2018）、公共健康教育部部长（2018-）。

从2007年以来，44篇科研摘要被美国心脏协会（AHA）科学年会接受并已发表在美国的《循环》杂志增刊上。

本文来源：周鹏心视野