辨治精索静脉曲张验案三则

作者 / 1陈兴强 2赵家有 2宋春生 

1海南省三亚市人民医院 2中国中医科学院研究生院

精索静脉曲张是男科常见病之一，以精索静脉蔓状丛的伸长、扩张和迂曲为特征，可引起睾丸、附睾形态结构的改变和功能障碍，影响精液质量，造成男性不育症。该病在成年男性中发病率约为11.7%，在精液分析异常者中发病率25.4%。欧洲泌尿外科学会颁布的《男性不育症诊疗指南》指出，10469例不育症患者中由精索静脉曲张所致者占15.6%。本病属于中医学“筋瘤”“筋疝”范畴，中医采取辨证论治，在改善患者临床症状、提高精液质量方面具有一定的特色优势。本文着重介绍采用自拟通脉方、桂枝汤和参苓白术散治疗本病的三则案例，以供同道参考。

1 自拟通脉方验案

案1：李某，男，24岁，2015年7月12日初诊:主诉不育症。患者婚后8个月，性欲正常，性生活每周2次，勃起功能正常，精液均射入阴道，未采取避孕措施，但至今未育，患者要求进行相关检查。症见阴囊潮湿、腹泻，每日3次，舌淡胖齿痕，苔白略厚，脉弦。体检示Valsalva实验精索静脉曲张Ⅱ度。彩色多普勒示左侧精索静脉管径0.3 cm，用力屏气时静脉内血流反流明显。2次精液检查均提示弱精症，PR20%，精子密度26×106/ml，液化时间30 min，精子正常形态百分率4.55%。

西医诊断精索静脉曲张Ⅱ度、弱精子症，中医诊断筋瘤(肝郁脾虚、湿瘀互结)，治宜疏肝活血、健脾化湿，方选自拟通脉方：炒白术10 g，茯苓30 g，陈皮6 g，柴胡10 g，荆芥6 g，白芍10 g，桂枝10 g，牡丹皮10 g，覆盆子15 g，枸杞子10。7剂水煎服，每日2次。以此方调整剂量为主，服用28剂后8月9日复诊:阴囊潮湿无，大便已成形，每日1次。舌红少苔，右脉关弱，左脉弦数。复查精液常规示PR37%，精子密度28×106/ml，证型转为肝旺脾虚。处方：炒白术15 g，党参10 g，茯苓20 g，陈皮6 g，炙甘草6 g，牡丹皮15 g，桑叶15 g。以此方加减治疗，6周后患者诉爱人已孕。

按：笔者根据精索静脉曲张脾虚肝郁、湿瘀互结的病机，以“异病同治”为指导，遵循“有是证用是药”的原则，以完带汤和桂枝茯苓丸加减组成通脉方，该方是笔者治疗该病的基础方，方由白术、茯苓、陈皮、柴胡、荆芥、白芍、桂枝、牡丹皮、覆盆子、枸杞子组成。方中白术、茯苓、陈皮、荆芥健脾化湿;陈皮、柴胡疏肝理气，与桂枝、牡丹皮、白芍共奏行气活血之功。荆芥、柴胡升阳举陷，助精索静脉回流通畅;覆盆子、枸杞子直达病所，改善精子质量。诸药寒温相宜，攻补兼施，活血化湿不伤正，健脾疏肝不留邪。

本案患者西医诊断明确，中医四诊合参，辨证属脾虚肝郁、湿瘀互结，为通脉方所治典型案例。方证合拍，选药精当，取效甚捷。经治疗后脾复健运，湿邪化尽，脾虚本质显现，肝旺弥彰，故见舌红少苔、脉右关弱、左脉弦数。以异功散加丹皮、桑叶健脾泻肝，此仿叶天士辨治思路。《临证指南医案》记载：“桑叶轻清，清泄少阳之气热；丹皮苦辛，清泄肝胆之血热。”脏实泄腑故于本方中加丹皮、桑叶。

2 桂枝汤验案

案2：孟某，男，27岁，2015年9月13日初诊：主诉阴囊潮湿6个月，动则后背出汗、怕冷、疲乏无力、脐下隐痛，舌淡齿痕、脉沉无力。彩色多普勒检查示深吸气后较宽处内经0.25 cm，用力屏气时静脉内血流反流明显。西医诊断精索静脉曲张Ⅱ度，中医诊断筋瘤(中焦气虚、营卫不和)，治宜调和营卫、健脾益气。方选桂枝汤加味：桂枝15 g，白芍15 g，生姜15 g，大枣15 g，炙甘草15 g，生黄芪30 g，仙鹤草15 g，炒白术15 g。7剂水煎服，每日2次。9月20日复诊：患者诉阴囊潮湿减轻，脐下隐痛减轻，每次持续时间和次数减少。效不更方，原方给予7剂。10月11日复诊：患者诉效佳，自服7剂。10月18日复诊：患者诉阴囊潮湿无，脐下疼痛继续减轻。复查彩色多普勒示左侧精索静脉走行区域未见扩张血管和血液反流。

按：本案患者以阴囊潮湿为主诉，阴囊潮湿是精索静脉曲张的常见症状之一，中医称本症为阴汗，首见于《兰室秘藏》。阴汗，动则自汗，疲乏无力，怕冷，舌淡齿痕，脉沉无力。舌脉症合参，辨证属中焦气虚、营卫不和。处方以桂枝汤调和营卫，加生黄芪和炒白术既健脾益气又可止汗；仙鹤草加强治疗疲乏无力的疗效。受本案启发，阴囊潮湿(阴汗)也可从汗证论治。

3 参苓白术散验案

案3：曹某某，男，2015年11月1日初诊：主诉左侧少腹胀痛1年。阴囊潮湿伴有凉感，眼屎多，耳屎黏稠，胸闷，矢气较多，盗汗；舌淡胖齿痕略显，苔薄略黄，脉沉无力。体检Valsalva实验示精索静脉曲张Ⅱ度，彩色多普勒检查示左侧精索静脉走行区域见扩张血管，深吸气后较宽处内经0.25 cm。西医诊断精索静脉曲张Ⅱ度，中医诊断筋瘤(脾气亏虚、湿邪阻滞)，治宜健脾益气。方选参苓白术散：党参15 g，炒白术15 g，茯苓30 g，炙甘草6 g，炒白扁豆30 g，山药15 g，莲子肉15 g，砂仁6 g，生薏苡仁30 g，陈皮6 g，桔梗10 g，大枣15 g。7剂水煎服，每日2次。11月8日复诊：患者诉诸症如前，上方加荆芥10 g、乌药6 g、延胡索10 g。11月 15日复诊：患者诉左侧少腹胀痛减轻80%，矢气增多，排气后舒服。阴囊潮湿凉减轻50%，仍盗汗，晨起口干。处方：上方加麦冬10 g。11月22日复诊：患者诉诸症均无，要求复查B超。11月29日彩色多普勒检查示未见精索静脉曲张。

按：VC患者见脾气亏虚时，常根据精索静脉内血液向下反流采用补中益气汤治疗，以发挥健脾益气、升阳举陷促进血液反流。

参苓白术散具有益气健脾、渗湿止泻功效，作用趋向似于血液反流不妥，实则不然。脾气亏虚，内生湿邪，阻滞气机，升降失宜，正如《内经》所言：“清阳不升则生飧泄，浊阴不降则生䐜胀。”故患者见眼屎多、耳屎黏稠、胸闷等浊阴不降之症。二诊时患者诸症如前，故认为脾虚生湿，湿邪阻滞气血。于前方加入乌药、元胡以理气活血止痛，效佳。

脾气亏虚的VC患者见清阳不升诸症时，采用补中益气汤治疗；若患者见浊阴不降诸症则采取参苓白术散治疗，其中腹泻、阴囊坠和胃脘满闷为辨证眼目。