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古方今用——当归拈痛汤的临床应用 当归拈痛汤出自《医学启源》，系李东垣的老师张元素所创立。查老通过多年运用，临床验证认为，此方对湿郁为病、一切湿热毒邪为病确有卓效。具有除湿清热、消肿止痛、解读散结、宣通经络之功，可上下分消、内通外泄，使壅滞之邪得以宣通也。 方剂组成：羌活、防风、升麻、葛根、苍术、白术、苦参、黄芪、知母、茵陈、当归、廿草、猪苓、泽泻，水煎空心服（一方有人参）。 方义：羌活透关节，防风散风湿，为君药；升、葛味薄，引药力上行，苦以发之，辛能达表，轻可去实，白术甘温、苍术辛温，可健脾燥湿，为臣药；湿热合邪，肢节烦痛，用苦寒之苦参、黄芩、知母、茵陈而泄之，血壅不流则痛，以当归辛温散之，甘草补养正气，使苦寒不致伤脾胃，为佐药；治湿不利小便非其治也，配猪苓、泽泻甘淡成平，导其湿浊，为之使也。立法依据“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”组方合理，配伍精当，功能确切。 适应证：凡湿热相搏、湿热互结为湿邪毒热，表现为肢节烦痛、肩臂沉重，或遍体肿胀疼痛，膝踝关节漫肿作痛、皮下红斑，或长期发热不去，或全身性疮疡溃破、苔黄厚腻、脉弦滑或弦数，用之屡验。随症加减：皮下红斑加赤芍、连翘；下肢肿甚加防己、黄柏；足踝肿胀加防己、川牛膝；关节红肿热痛，伴有发热者加金银花、连翘。 论治经验： （一）结缔组织病（红斑狼疮、皮肌炎） 凡证属湿热互结、湿邪毒热、湿热郁痹、瘀血内阻、壅滞肌肤经隧之间者，其临床表现为：全身肿胀，下肢明显，关节痛著，大便不实，尿少赤黄，或长期发热不解，身体沉重，胸腹痞满，病久心肌受累，或肾功能衰退者。 验案简介：刘某，女，35岁，干部。发热反复经年、全身肿胀、肢节烦痛，经多方医院诊为“游走性脉管炎”、“多发性静脉炎”、“类风湿”等，经治无效，后诊为“败血症”而入院。肝功及尿检查均有异常，最后会诊，确诊为系统性红斑狼疮。住院1年病情日益加重，意识朦胧，曾两次发出病危报告，向单位及家属交待病情，安排后事，遂邀中医会诊。四诊检查：今身肿胀异常，皮肤绷紧，目不能开，颈强神昏，尿赤短少，舌胖苔厚腻，脉滑数有力，壮热，体温在38.5℃-40℃之间，持续不下。辨证分析：湿胜则肿，湿郁则热，热胜则痛，湿、热、痛是本病的特点。湿淫于内则身重烦痛；湿滞阳明，从热所化，阳郁于内则发热；浊阴上冒则神昏头重，“诸痉项强，皆属于湿”，湿邪确凿。此乃湿热壅结证。治当利湿清热、消肿解毒。采用当归拈痛汤加减，加银花、连翘、滑石。经服30-40剂，湿除肿消、热退痛止。上下分消其湿，诸症平复，痊愈出院。追访7年，未再反复，肝功及尿检查均恢复正常。 按语：本病证候系“湿病”范畴。朱丹溪指出：“六气之中，湿之为病，十之八九”。示明湿邪致病临床极为多见。此病例温热之邪并重、充斥表里、弥漫三焦，溢于全身为肿，滞里则热．热胜则痛著。湿为阴邪，其性重浊，感之始头重如裹，项强而肿胀。内湿羁留则脾虚不能运化，外湿郁久而化热。采取利湿清热法，上下分消，内通外泄，使壅滞之湿邪得以宣通，收效甚捷。 （二）结节性红斑（风湿性关节炎活动期） 本病多由湿热内蕴、复感外邪、气血瘀阻脉络所致。多发于春、秋两季，常见于中青年妇女。临床表现为：皮肤红斑结节，小如黄豆、大至杏核不等，疏散分布，下肢明显，灼热肿痛，逐渐变成暗红色而消退。伴有四肢关节酸痛、下肢酸重、倦怠或轻微发热，舌质绛红，苔薄黄、脉多弦滑而数。治则：利湿清清热，化瘀散结。以当归拈痛汤加减。红斑结节明显者加丹皮、赤芍、生地清营凉血；下肢关节红肿热痛加金银花、连翘、黄柏、防己清热燥湿止痛，用之多验。 验案简介：徐某，女，37岁，工人。患结节性红斑4年，每于春、秋两季复发。发时关节疼痛，下肢酸沉，且天气变化遇寒则复发。近1个多月症状加重，两下肢结节增多，行走站立肿痛尤甚，时有微热而来诊。症见：形体略胖，两下肢小腿部见有红斑结节，小如黄豆、大似蚕豆不等，疏散分布于胫部，伸侧明显，触痛，胀痛，部分红斑已变暗红渐退。伴有关节酸痛、神情倦怠、小溲黄、大便不实，舌苔薄腻、边有齿痕，脉见弦滑。此为湿热久羁下注、络脉痹阻、血瘀凝滞，形成红斑。诊为瘀斑、湿热痹。治宜除湿清热、化瘀通络。采取当归拈痛汤加减。加银花、连翘清热解毒；薏米除湿；川牛膝祛瘀通络，引药下行直达病所。经服12剂，结节渐缩小，大部分斑色变暗，触痛显轻，症状好转。但仍有关节酸痛，减升麻、黄芩，加穿山龙、细辛通络止痛。继服12剂，诸症改善，热清、湿利、痛除、斑消，大部分结节退尽，经治月余而获愈。 按语：本证始由风寒湿之邪外袭经络，日久化热，湿热内伏，羁留不去，气血运行受阻．湿、热、瘀合邪，耗伤气胞，营卫失和，迁延不愈，湿热下注加深，形成红斑结节。湿胜则肿胀，热胜血壅则痛著，多因外邪引动而复，遇劳而诱发。治以除湿清热、内通外泄，使壅滞之邪得以宣通，收效甚著。 （本文选自《中国百年百名中医临床家丛书·查玉明卷》中国中医药2001版p121-124）
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